温州市瓯海区“8•5”铝粉尘爆炸重大事故调查报告

　　2012年8月5日16时40分左右，温州市瓯海区郭溪街道郭南村郭溪街215至219号后面的一幢共4间半二层房屋(总面积约300平方米)因生产过程中铝粉尘发生爆炸导致坍塌并燃烧，事故共造成13人死亡、15人受伤，其中6人重伤。

　　事故发生后，国务院领导，省委、省政府以及温州市委、市政府主要领导高度关注，分别作出重要批示，要求全力搜救和抢救人员，做好善后工作，并尽快查明事故原因，防止此类事故再次发生。瓯海区委、区政府领导以及公安、消防、安监等部门接到事故报警后，均在第一时间迅速赶赴现场，启动应急预案，调集人员和装备，积极抢救人员。时任省委书记赵洪祝，省委常委、温州市委书记陈德荣，省政府毛光烈副省长，国家安监总局孙华山副局长等领导和省相关部门负责人也相继赶赴现场，指导事故抢险救援、伤员医治、善后处理以及事故原因调查等工作。8月7日下午，省政府召开全省安全生产电视电话会议，时任省长夏宝龙、毛光烈副省长对“温州瓯海8.5事故”的伤员救治、善后处理、事故调查和举一反三，在全省进一步开展安全生产领域的“打非治违”、隐患排查治理工作作了专门部署。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定，经省政府领导同意，8月6日，成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防局、省人民检察院和温州市相关职能部门参加的事故调查组，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

　　事故调查组通过勘察事故现场，实地考察同类企业生产现状，模拟事故发生前加工场所生产环境及测算当时空气中铝粉尘浓度，调查询问加工场业主、员工、房东和周边群众，查阅当地政府和相关职能部门安全管理工作文件、台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了温州市瓯海区“8•5”粉尘爆炸事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理建议以及下一步安全防范与整改的意见。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　事故发生地点位于郭溪街道郭南村郭溪街215至219号后面的二层民房(无门牌号，共4间半，东起2间半为鲁征修所有，第三、四间为鲁益平所有)。爆炸点为鲁征修出租给姜其功作为抛光加工场即东面的2间半二层民房内。加工场东面与另一出租民房间距约3米;南面为小溪;西侧为与其相连的鲁益平的2间二层民房(已租给他人居住);北面是房东鲁征修原先搭建的简易棚，该简易棚与215号民房(鲁征修所有)相连。加工场内部一层东起的半间为楼梯间(包括卫生间);东起第二间为抛光车间，内设6台抛光机;第三间及靠小溪的转角院子为集尘间，其北面与简易棚侧连接处设2台抛光机;简易棚中另有1台抛光机(闲置)。二层东起半间同为楼梯间，其余2间分割成若干小间作员工宿舍和员工厨房。

　　该加工场(无工商执照)专门为锁具企业进行门执手(把手)抛光。加工场负责人姜其功，男，39岁，安徽省户籍，小学文化。2009年在瓯海区丽岙王宅村从他人手中转来一抛光加工场，并于当年5月在温州市工商局注册了名称为“温州市瓯海丽岙其功抛光加工店”的个体工商户营业执照。2011年3月营业执照因自行停业被注销。2011年9月，姜其功从瓯海区郭溪街道鲁征修儿媳处租用2间半二层房屋及简易棚，作为抛光加工场地及用于员工居住，并于当月将抛光加工场从丽岙迁至现址。加工场共雇有员工16人，其中14人为姜其功及其妻李瑞芳(安徽省户籍)从安徽老家带来的亲戚。每台抛光机供2人同时使用，每天作业时间为6:30—19:00，月加工能力约62万把。抛光业务来源主要为瓯海当地的铝制品锁具企业。姜其功与李瑞芳共同负责业务联系和加工场内部管理。

　　二、事故发生经过

　　2012年8月5日下午，除1名员工请假外出、另1名员工在宿舍休息外，车间内有14人在作业，姜其功夫妇因外出也不在现场。16时40分左右，一声剧烈爆炸之后，加工场及与之相连2间民房共计4间半二层民房整体倒塌，并起火燃烧。爆炸冲击波致使加工场周边民房严重受损，东面相邻的民房外墙被炸开2个各约4平方米的大洞;北侧与简易棚相连的郭溪街215号(鲁征修所有)3间民房门窗被震塌，并起火燃烧;与215号相邻的217号、219号共3间民房门窗玻璃被震碎。加工场内14名作业人员和楼上正在休息的1名员工，以及西侧2间出租房内7人总共22人被埋压(其中有部分人员受伤后自行挣脱逃离现场)。爆炸冲击波及高温还导致西侧出租房外面4名正在玩耍的人员受伤，215号民房内1名小孩受伤、1名老人(鲁征修的母亲)被烧死。事故共造成4间半二层的房屋整体毁损，13人死亡、15人受伤(其中6人重伤)。

　　三、事故抢险救援情况

　　温州市消防支队指挥中心于16时50分接到报警，立即调派娄桥、牛山两个公安消防中队7辆消防车56名官兵和郭溪、瞿溪2个专职队3辆水罐车23名消防员共计10车79人赶赴现场救援。之后，又根据事故现场情况，增派了勤奋路、下吕浦、特勤一中队共4辆消防车32名官兵赶赴现场增援。

　　国家安监总局孙华山副局长、省政府毛光烈副省长和温州市委、市政府、瓯海区委、区政府主要领导，市、区公安、安监、卫生等部门负责人都在接到报告后迅速赶到现场，直接组织指挥抢险救援工作，并成立现场指挥部，由瓯海区委书记厉秀珍担任总指挥。由于事故现场房屋整体倒塌，被埋压人员较多且情况不明，温州市消防支队随即启动了“温州市重大灾害事故应急处置预案”，市、区两级公安机关也分别启动了应急预案，迅速调集治安、特警、刑侦、交警以及周边派出所共300余名警力及挖掘机等工程设备参加抢险救援。至17时40分，到场参与救援的消防、公安、武警及医疗、电力等人员达600余人。至次日凌晨3点，历时9个小时，救援人员对现场仔细清理了4遍，确认再无被困人员，整个救援行动基本结束。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因

　　加工场抛光作业间内悬浮在空气中的铝粉尘浓度达到爆炸极限，遇抛光机电机控制开关产生的电火花发生爆炸。

　　(二)间接原因

　　1.加工场通风除尘不良。该加工场抛光间生产过程中铝粉尘收集效率差，平时清扫不及时，加之当时几近封闭的作业环境及每位作业人员身后电扇的作用，导致作业间内铝粉尘积聚、扬起并达到爆炸浓度。

　　2.加工场配置的电气设备不防爆。加工场所选用的抛光机、电气设备、通风设备均非防爆型，且电气线路敷设不规范(姜其功无电工证自行拉接)，生产过程中抛光机电机控制开关时常产生电火花。

　　3.加工场选址不当。该加工场位于居民区内，爆炸冲击波殃及周边民房，导致事故扩大。

　　4. 当地工商部门打击无照生产经营工作不力。姜其功无照非法生产长达11个月，且加工产量已具一定规模，当地工商部门均未能及时发现、取缔，监管存在漏洞。

　　5.当地出租民房和流动人口管理不到位。铝制品抛光作业存在爆炸风险，而该非法加工场设在民房之中已有较长时间，且有18名外来人员长期在此居住并务工，当地政府管理部门和基层组织均没有及时发现、登记和列入管理。

　　6. 供电单位不负责任。该加工场无工商营业执照，并将非法加工场设置在出租民房内，而供电部门依然为其提供三相电，没有按照供电部门相关规定履行用户资格审查等职责。

　　7.当地政府组织开展打非治违和隐患排查治理工作不够深入、不够彻底。

　　五、事故性质

　　温州市瓯海区“8•5”铝粉尘爆炸事故是一起由姜其功非法组织生产引起的重大生产安全责任事故。

　　六、对事故相关责任人员的处理决定

　　(一)追究刑事责任的人员

　　1.姜其功，发生事故的铝制品抛光加工场负责人。2011年9月开始租用鲁征修2间半二层房屋及简易棚，在未领执照且不具备安全生产条件的情况下，招聘员工非法从事锁具抛光加工，对事故的发生负有直接责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。

　　2.李瑞芳，姜其功妻子。伙同并帮助姜其功非法组织生产，参与加工场日常管理，对事故发生负有重要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。

　　3.鲁征修，瓯海区郭溪街道郭南村人。擅自将房屋出租给不合法、不具备安全生产条件的姜其功从事非法生产经营活动，造成严重后果，对事故发生负有重要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。

　　(二)给予党纪或政纪处理的人员

　　1.决定给予瓯海区区长彭立华行政警告处分。

　　2.决定给予瓯海区委常委、副区长周一富行政记过处分。

　　3.决定给予温州市工商局瓯海分局副局长韩志勇行政记过处分。

　　4.决定给予温州市工商局瓯海分局三溪工商所副所长胡进杰行政记大过处分。

　　5.决定给予温州市工商局瓯海分局三溪工商所科员陈明化行政记大过处分。

　　6.决定给予瓯海区安全生产监督管理局副局长季祝仁行政记过处分。

　　7.决定给予瓯海区郭溪街道经济发展办公室副主任、总工会副主席谢瑜(原郭溪街道安全监察中队长)记过处分。

　　8.决定给予瓯海区新居民服务管理局副局长毕胜行政记过处分。

　　9.决定给予瓯海区郭溪街道新居民服务管理所网格协管员贾良明辞退处理。

　　10.决定给予瓯海区郭溪街道办事处主任葛永忠行政记过处分。

　　11.决定给予瓯海区瞿溪街道党工委副书记黄建珍(原郭溪街道党委委员、街道办事处副主任)撤销党内职务处分。

　　12.决定给予瓯海区郭溪街道司法所副所长徐忠敏(原郭溪街道郭南村驻村干部)行政记大过处分。

　　13.决定给予瓯海区郭溪街道郭南村党支部书记杨清留党察看一年处分。

　　14.决定给予瓯海区郭溪街道郭南村党支部委员林中益留党察看二年处分。

　　(三)建议企业内部作出处理的人员

　　鲁红斌，瓯海坑口塘水电站班组长，具体负责郭溪片电力用户申请审批和安装，工作严重失职，建议由当地政府责成企业主管部门按照企业内部管理规定，给予行政处分和经济处罚。

　　(四)以下单位向上级政府做出书面检查

　　1.瓯海区政府应向温州市政府做出深刻书面检查。

　　2.责成温州市政府向省政府做出深刻书面检查。

　　七、整改措施建议

　　科学发展、安全发展，是经济社会健康发展的前提和保障。为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，建议瓯海区政府迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，确保当地经济与社会健康、安全发展。

　　(一)继续深化打非治违行动，坚决取缔无证照非法企业。要在党委、政府的统一领导下，按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域 “打非治违”专项行动的通知》(国办发明电﹝2012﹞10号)和《无照经营查处取缔办法》(国务院第370号令)的要求，加强工商、国土、建设、电力、安监、公安等部门间的工作协调，明确职责、加强监管，形成整治合力，深入排查、联合打击无证无照非法企业，坚决拆除违章建筑，消除安全管理死角，确保打非治违各项工作措施落到实处，着力改善安全环境。

　　(二)培育和扶持合法合规企业，坚决淘汰落后生产工艺。当地政府及相关部门要把打非治违与推进当前产业结构调整和转型升级结合起来，抓紧制定相关政策和标准，采取切实措施培育和扶持那些依法依规生产经营、积极采用先进安全设备和技术、内部管理规范的企业，坚决限制和淘汰落后产能。特别是要继续强化涉可燃爆粉尘等高危企业的安全整治，严格执行《国务院安委会办公室关于深入开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理的通知》，严格控制行业准入，规范此类企业(场所)的安全生产管理，提高整个行业安全生产整体水平。

　　(三)加强源头控制，规范出租民房安全管理。要结合社会管理创新工作，抓紧出台出租民房相关安全管理规定并认真抓好落实。公安、工商、安监、供电供水等部门要建立信息共享机制，建立互联互通信息平台，进一步完善网格化管理措施，落实相关责任人员的管理责任，严厉打击和彻底取缔非法生产经营企业，坚决防止高危企业落户人口密集区，危及周边群众的安全。

　　(四)加强宣传教育培训，提高群众安全意识。加大安全生产相关法律法规和知识宣传力度，依法对企业负责人、安全管理人员和职工开展安全生产教育培训，提高从业人员安全生产法制意识和事故防范能力。进一步加强舆论宣传和监督，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。

　　(五)明确相关部门的职责，形成联合监管长效机制。要积极研究和探索新形势下安全生产监管的方法和措施，特别是对那些由多部门监管但职责边界不清、监管主体不明确的行业企业，要由政府牵头，成立领导协调组织，在明确相关部门职责任务的同时，建立联合执法机制和责任追究制度，以保证监管工作措施落到实处。

　　(六)加强安全生产基础工作，完善检查考核机制。要认真贯彻落实《关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔2011〕40号)和浙委〔2009〕88号、浙政发〔2010〕47号等文件精神，进一步加强对安全生产工作的领导，督促政府各相关部门和基层组织加大安全监管力度，深入排查治理隐患。同时，要加强工作督查和考核，建立科学有效的考评机制，保证安全生产工作在基层切实得到落实。

　　温州市瓯海区“8•5”铝粉尘爆炸重大事故调查组