日前，国务院批复了广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20” 特别重大滑坡事故调查报告。调查组认定，该事故是一起特别重大生产安全责任事故。

事故报告全文

记者就该事故中社会关注的热点问题，采访了调查组相关负责人。

一、事故原因

记者： 深圳 “12·20”特别重大事故是怎么发生的原因是什么?

答：滑坡其实是全球渣土受纳场共同的风险点，每年全世界都有数十起渣土场滑坡发生，但深圳这起事故的规模之大、损失之惨重十分罕见。

事故发生地深圳市光明新区红坳余泥渣土受纳场（以下简称红坳受纳场）规划库容400万立方米，封场标高95米，事故发生时实际堆填量已达583万立方米，堆填体后缘实际标高已达160米，严重超库容、超高堆填，增加了堆填体的下滑推力。加之受纳场地势南高北低,北侧基岩狭窄、凸起，导致体积庞大的高势能堆填体滑出后迅速转化为高速远程滑坡体。

最终认定事故的直接原因是：红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大人员伤亡和财产损失。

事故企业现场作业人员在事发当天发现受纳场堆填体多处出现裂缝、鼓胀开裂变形后，错误采用顶部填土方式进行处理，使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力；在发现裂缝越来越大、堆填体第4级台阶发生鼓包且鼓包不断移动后，自行撤离作业平台。在此过程中，事故企业人员始终没有发出事故警示、未向当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急避险的时机。

记者：是否还存在其他因素？

答：首先，通过事故现场勘查、问询和视频资料分析，未发现人为破坏因素导致滑坡的证据，排除了人为破坏因素。

第二，调查也排除了突发降雨及地震因素对事故的影响。数据显示，滑坡发生前5日无降雨，事故发生当日降雨量为1毫米。深圳市地震监测网显示，事故发生前期无有影响的地震动事件记录，事故发生时段当地没有发生地震。

第三，调查认定，天然气管道爆裂发生于滑动破坏之后，因滑坡冲击造成管线破裂而出现的天然气喷射未对事故扩大造成影响。视频资料显示，滑坡事故发生在11时28分29秒,管线泄漏、喷射发生在11时33分50秒，比滑坡事故晚了5分钟。事故调查组通过核查西气东输广深支干线站控系统和上海调度中心数据记录，以及勘验现场痕迹和模拟计算，排除了天然气管道爆裂引起滑坡的因素。

第四，调查认定，地铁施工没有对事故发生造成影响。深圳地铁6号线大眼山隧道与红坳受纳场南北方向平行，两者水平距离739米。隧道于2015年12月2日正式进洞，采用人工配合挖掘机开挖作业方式，洞内外监控、量测各项指标正常；事故发生当天，地铁施工工地因停电而停止施工。

第五，调查认定，生活垃圾对红坳受纳场余泥渣土堆填体整体力学性质未构成影响。经查，红坳受纳场堆填的生活垃圾主要来自红坳村（常住人口7678人），已堆填的生活垃圾约0.73万立方米，仅占红坳受纳场总堆填量583万立方米的0.12%。

二、应急处置和调查

记者：这起事故一开始说是自然灾害，为什么后来又变成生产安全事故？

答：调查发现，滑坡事故发生在2015年12月20日11时28分29秒。12时13分，光明新区接到群众报告后，向深圳市政府总值班室报告“发生山体滑坡，导致煤气站围墙倒塌及厂房、楼房倒塌，正在核实相关情况”，深圳市政府总值班室随即将该信息电话报告国务院总值班室等部门。12月23日，国务院成立深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡灾害调查组开展相关调查工作。经调查认定，发生滑动的是受纳场渣土堆填体，不是山体，不属于自然地质灾害。

12月25日，依据国务院灾害调查组认定结果，按照有关法律法规，国务院成立了广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查组，由国家安全监管总局局长杨焕宁任组长。事故调查组通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证，进一步排除了人为破坏、突发降雨及地震、天然气管道爆裂、地铁施工和生活垃圾腐化等因素，查明了事故发生经过、原因，最终认定广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故是一起特别重大生产安全责任事故。

记者：事故发生后，有关方面采取了哪些应急救援措施？结果如何？

答：事故发生后，深圳市迅速成立现场救援指挥部，将事故现场分成35个网格，打通6条救援通道，组织力量24小时连续开展现场救援，利用生命探测仪、搜救犬开展9次地毯式排查，调集飞艇现场测绘，并结合光学雷达、地质雷达、高密度电法等高科技手段探测，对被埋区域建筑物进行定位开展救援。现场救援除对掩埋者重点位置实施定点挖掘外，还调配大型设备开展大规模运土作业。同时，安排近400名观察员24小时坚守现场，辅助救援人员进行作业观察，尽最大努力找人救人和搜寻遇难者遗体。12月23日6时40分成功救出一名幸存者。但十分遗憾的是，目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日现场救援工作结束，累计外运土方278万立方米，现场见底验收面积18.4万平方米。高峰时期，参加救援的各方力量达10681人，投入大型机械设备达2628台。

在组织开展现场搜救工作的同时，指挥部还协调国家和省、市岩土、燃气、地质等领域200多名专家对现场进行分析，评估再次发生灾害的可能性，对滑坡事故现场山体进行实时监测，针对滑坡区域“残留体”出现裂缝现象，开展“削坡”作业，严密防范二次滑坡。组织专业力量对现场各类危化品进行彻底核查、登记并进行妥善处理。安排中石油抢修队对现场受损的“西气东输”管道进行抢修，铺设临时管道350米。本次事故应急处置中没有发生次生灾害和衍生事故，没有暴发疫情。

三、事故责任

记者：红坳受纳场存在哪些严重违法违规行为？

答：红坳受纳场主要功能是受纳建设工程产生的余泥渣土，属于市政基础设施中城市垃圾处理设施。在建设运营过程中，红坳受纳场在没有正规施工设计图和未办理用地、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下违法违规建设运营，超量、超高、超规划区域堆填余泥渣土，导致发生特别重大事故。

深圳市益相龙投资发展有限公司（简称益相龙公司）是红坳受纳场的实际运营企业。益相龙公司未经正规勘察和设计，违法违规组织红坳受纳场建设施工；现场作业管理混乱，违法违规开展运营；无视受纳场安全风险，对事故征兆和险情处置错误。深圳市绿威物业管理有限公司（简称绿威公司）为红坳受纳场运营服务项目的中标企业，在招标当日即与益相龙公司签订“合作协议”，约定中标后将经营权转让给益相龙公司。中标后，违法违规整体转让中标项目，名为分包，实为整体转包。在将运营服务项目转包后，未与益相龙公司签订专门的安全生产管理协议，没有对其进行安全检查。

益相龙公司和绿威公司以及与益相龙公司有债务关系、实际参与红坳受纳场项目运营的林敏武、王明斌都对事故发生负有主体责任。

记者：有报道称，早在2014年，红坳村村民就曾举报红坳受纳场存在安全隐患。深圳市和光明新区有关部门是否存在对举报查处弄虚作假、错失整改时机的情况？

答：2014年10月，光明新区红坳村村民分别致信广东省委、省政府，举报红坳受纳场存在重大事故隐患。接到广东省信访局转来的信访件后，深圳市、光明新区有关负责同志分别作出了批示，要求关注群众反映安全问题，做好隐患整改工作。光明新区城市管理局牵头负责整改工作。

调查认定，深圳市、光明新区及其有关部门对群众举报的事故隐患问题未认真核查、整改，错失消除事故隐患、避免事故发生的机会。虽然光明新区城市建设局查实并向光明新区城市管理局函告了存在的事故隐患，但是光明新区城市管理局弄虚作假答复举报人和上级机关，在仅仅补办水土保持和环境影响评价手续、未补办建设审批手续的情况下，再次为红坳受纳场核发《临时受纳场地证》，使群众举报的事故隐患持续存在并继续加重，最终酿成事故。

记者：红坳受纳场的审批、监管等环节是否存在违法违规和腐败问题？

答：调查发现，深圳市党委、政府和部门存在有法不依、执法不严、监管不力、履职不到位等问题。

第一，深圳市城市管理部门违法违规审批许可，未按规定履行日常监管职责，日常监督检查严重缺失。光明新区城市管理局在红坳受纳场不具备受纳场地证发放条件的情况下违规向其发放临时受纳场地证；未纠正和查处红坳受纳场违法转包的问题；日常监督检查中未发现受纳场存在超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题；事故隐患整改过程中弄虚作假回复举报人和上级机关，在事故隐患未消除的情况下，恢复红坳受纳场运营。深圳市城市管理局对红坳受纳场违法违规转包和超量超高堆填的问题失察失管，对光明新区城市管理局存在的问题失察。

第二，深圳市建设、环保、水务部门未按规定履行建设、环保、水务行政审批许可和日常监管等法定职责。光明新区城市建设局未按规定跟踪和督促红坳受纳场依法办理建设工程施工许可证、水土保持方案和环境影响评价审批手续，对其未批先建的违法行为失察失管；未督促红坳受纳场整改隐患并办理建设审批手续，也未按规定对其实施重点监督检查。

第三，深圳市规划和国土资源管理部门违法违规实施规划许可，对违法用地行为未依法查处。深圳市规划和国土资源委员会光明管理局在无可行性研究报告、环境影响评价报告等有关文件资料的情况下违规核发红坳受纳场选址意见书，违规以复函的形式同意红坳受纳场作为余泥渣土临时受纳场。光明新区规划土地监察大队未按职责规定对红坳受纳场未批先建问题进行查处。深圳市规划和国土资源委员会对下属光明管理局用地规划许可过程中存在的问题和红坳受纳场未批先建的问题失察，未按规定督促指导光明新区规划土地监察大队开展查违工作。

第四，深圳市委未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有关部门履行安全生产职责。深圳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，未能正确处理城市建设与安全发展的关系，为解决建设工程渣土的排放问题，在红坳受纳场项目与有关规划冲突的情况下，仍违法违规强行推动渣土受纳场建设；对受纳场安全生产工作不重视，对安全风险认识不足，未按规定进行监督管理，未督促光明新区管委会整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患；对有关职能部门违规为红坳受纳场审批的问题失察，未有效督促指导有关职能部门和光明新区管委会落实对渣土受纳场的安全监管职责。光明新区党工委、管委会未认真贯彻执行党和国家有关安全生产方针政策和法律法规，未按国家和省市部署的安全大检查、隐患排查治理规定要求履行属地监管责任，对渣土受纳场安全风险认识不足，未按规定进行监督管理。对有关职能部门违规审批和未依法进行执法检查问题失察，未有效整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患，未认真督促有关部门加强对渣土受纳场的安全监管工作。光明新区光明（街道）党工委、办事处未依法及时查处红坳受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证违规建设的问题。未发现和纠正红坳受纳场存在的违规转让许可证、超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题。

事故调查过程中也发现了一些腐败行为和其他犯罪事实。如光明新区城市管理局原党组书记、局长徐远安，在任职期间违反法律，权钱交易，大肆收受益相龙公司实际控制人龙仁福贿赂；滥用职权，违反规定审批红坳受纳场；玩忽职守，对红坳受纳场违法违规经营活动监管查处不力，对事故发生负有重要责任，已经涉嫌受贿罪、滥用职权罪和玩忽职守罪。对事故调查过程中发现的腐败行为和其他犯罪事实，司法机关仍在全力侦查。

四、责任追究

记者：调查组对有关责任单位和责任人员提出了哪些处理建议？

答：事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对110名责任人员提出了处理意见。

司法机关采取刑事强制措施53人。其中，公安机关对34名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施；检察机关对19名涉嫌职务犯罪人员立案侦查并采取刑事强制措施。上述涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

依据有关规定，另对57名责任人员提出了处理意见。其中建议对深圳市委市政府2名现任负责人和1名原负责人等49名责任人员给予党纪政纪处分，建议对2名责任人员进行通报批评，建议对6名责任人员进行诫勉谈话。

建议对2家事故责任企业和1家中介技术服务机构分别给予行政处罚，对其他4家中介技术服务机构存在的项目管理不严问题由深圳市人民政府组织有关部门加强监管并对其提出要求、规范管理。

建议责成广东省政府向国务院作出深刻检查，责成深圳市委、市人民政府向广东省委、省人民政府作出深刻检查。

此外，鉴于光明新区城市管理局原党组书记、局长徐远安在事故调查处理期间坠楼自杀身亡，建议不予追究其责任。

五、事故教训和防范建议

记者：这起事故暴露出哪些问题？怎样避免此类事故再次发生？

答：这次事故教训十分深刻，暴露出以下问题：涉事企业无视法律法规，建设运营管理极其混乱；地方政府未依法行政，安全发展理念不牢固；有关部门违法违规审批，日常监管缺失；建筑垃圾处理亟待规范，中介服务机构违法违规；有关部门漠视隐患举报查处，整改情况弄虚作假。

要避免此类事故再次发生，必须要严格遵守有关法律法规，在设计建设之初要充分做好项目的安全风险辨识、分析和评估工作，把好规划、选址、勘探、设计、建设等关口，从源头上杜绝和防范安全风险。要加强事中事后监管，建立风险等级防控工作机制，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题带来的安全风险。同时，在受纳场的日常经营生产活动中，要严格遵守建设设计方案的技术要求，按规程办事、按标准操作，严禁含水堆填、超高堆填，以避免事故的发生。

调查组提出了八条措施和建议：一是牢固树立安全发展理念，建立健全安全生产责任体系。二是严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。三是加强城市安全管理，强化风险管控意识。四是增强依法行政意识，不断提高城市管理水平。五是加强城市建筑垃圾受纳场管理，建立健全标准规范和管理制度。六是加强应急管理工作，全面提升应急管理能力。七是加强中介服务机构监管，规范中介技术服务行为。八是加强事故隐患排查治理和举报查处工作，切实做到全过程闭环管理。