引言（1）
目前事故多，一讲原因却又大多是“由于工人违章作业”，而实际情况又是如何呢？

我们曾参与对一个企业半年发生的4起名为“工人违章作业”大事故进行逐一调查，发现其中3起是老板或管理人员违章指挥造成的。例如有的老板本人就在现场指挥，为了赶工期，不采取安全措施而导致工人重伤；有的是老板明知该工人即没专业知识，也没有经专业培训，而安排他焊补压力容器，结果在运行中爆炸；还有的是为了省钱，明知隐患严重却又不愿整改而出的事等等。
下面这起曾被认为是“铁板上钉了钉子”的“工人违章”事故，一经推敲便会出现另一种结果。

争议的来由（2）

2003年10月11日8时30分，某市纺织厂一间仓库里，保管员吴某给挡车工陆某发放化工原料亚氯酸钠。由于铁桶内的原料已结块，吴某就用一根长铁管去捅碎。前面已捅了两回，原料仍不够称量。第三回又捅，这一次刚捅下去，桶里火星一闪引发明火，明火喷出桶口，迅速向四周扩散。吴某和陆某转身刚跑出库外，爆炸猛烈发生了，接二连三，仓库成了废墟，价值38万元的财产付之一炬。

之后，工厂的事故报告，上级主管部门的通报，当地的新闻媒体报道，防火消防部门调查结论，一直到法院一审判决，都说是“由于工人违章，用铁棒敲击亚氯酸钠结块，引起爆炸……”

可是工人不服：“用长铁管敲碎结块的亚氯酸钠，多年都是这样，运去也从没出现过这样的事。工厂领导、技术干部个个知晓，熟视无睹，从没有人制止过，或提出其它的办法。怎么一出事，就全成了工人违章？违背了哪一章呢？你总得拿出个章程背来听听。”的确，不仅工厂事先没有“禁止用铁棒敲碎其结块”的规定，就是亚氯酸钠产品安全使用说明书上也无此要求。
应有关部门的邀请，笔者参加了事故原因的再调查。
调查，从模拟试验开始（3）

调查的第一步，首先从亚氯酸钠引燃引爆试验开始。10月28日上午，在工厂一块空坪中央的水泥台上摆着一小堆白色粉末亚氯酸钠。它与上次事故中的亚氯酸钠属同一个厂生产、同一品种、同一批进厂。一位身着制服的同志，用烧红的长铁丝，朝着粉末插去。开始动作很慢，小心翼翼。几番往来，不见动静。于是铁丝越烧越红，插得又猛又快，还是毫无反应。后来干脆燃起一把明火，向它烧去，它也没燃；走近仔细看，才发现有少量的熔化，放出些气体。

它表明，亚氯酸钠本身并不燃。旁观的人不少人惊讶了，2名现场证人也急着一再申明，他们前面讲的事故经过，完全是真实的。

查看《化学危险品实用手册》（上海市化工轻工供应公司编，1992年出版）第521页：“亚氯酸钠NaCIO2，强氧化剂，白色晶体或结晶粉末，稍具吸湿性。与有机物（可燃物质）混合，受磨擦、冲击时即发生爆炸。”试验结果符合上述结论。

仓库，地地道道的定时炸弹（4）

出事的仓库，是车间屋檐下的一个窄长的简易棚。上面盖着石棉瓦，四周是砖墙就只有1个门，没有窗户；里面刚好一个人高，中间横着一条水沟。在这2m宽，7m长，又阴暗、又潮湿、又不通风的地方，竟塞进了总重超过10t、包括16个种类的化学原料。

一进门，左侧是2t多的甲酸，右侧是120个甲酸空桶，大都没有盖或没盖好。甲酸是一种无色的挥发性液体，具有刺鼻的恶臭。可燃，爆炸极限范围在18%~57%。

与甲酸相距2m的是约5t的亚氯酸钠。它是强氧化剂，虽然本身不燃，却能使通常情况下难燃的物质变得易燃，原来易燃的物质变得更易燃，甚至于爆炸。因此，在任何一本化学品储存、使用书上，都有这样的警句：严禁氧化剂与可燃物质共储混放。

必须一提的是，在棚内右侧后头，十几种化学品的混放区。那里有比汽油更易燃的甲醛等，也还有更强烈的氧化剂重铬酸钠等。可以说，在这不通风的库内，随着时间的推移，即使没有外来能量，也极易自动引爆。

措施，竟这般短命（5）

在这次事故的半年之前，3月14日。该厂另一个仓库保管员在称取亚氯酸钠，由于磅秤上残留了硫化碱（一种易燃固体验生活），相互一接触，立即着火，烧掉了十几千克化工原料。

这曾引起工厂的高度重视，为亚氯酸钠修建专库，并订了仓库保管制度。但是他们忽视了更重要的一面，即应加强对可燃液体（甲酸、甲醛等）、易燃固体（硫化碱、石蜡等）的安全储存，应把它们分别放到通风、干燥的场所，严禁与氧化剂接触或同库存放。

令人惊讶的是，这个原本不够完整的措施，也只有一个月多一点的“寿命”。4月下旬，工厂新购的领导专车要放进亚氯酸钠专库。领导又决定把亚氯酸钠搬出专库，挤进这出事的仓库。这一举措，大大催化了事故的发生，而且成倍扩大了事故损失。

答案，应该清楚了（6）

根据两位当事人反映，他们那天一进棚内就“感到浓浓的刺鼻气味”。他们长期与甲酸打交道，早已习惯了这种气味。此时如此强烈的感受，证明了棚内积存的甲酸蒸气已达到极高的浓度。

他们打开氯酸铁桶盖，甲酸蒸气逐渐进入桶内。当他们第三回捅料时，桶内甲酸蒸气浓度已达到其爆炸极限范围内，在亚氯酸钠的氧化作用下，首先起火爆炸，并扩散到整个空间。同样，假如工人不用铁管捅击，那么他的其它工作行为，如物品摩擦、碰撞，仍可能引起同样的爆炸。这时，灾难已难以避免了。

因此，该工厂的化学品管理制度，在化学品分类保管上，特别是对可燃物质管理，没有明确。导致这次事故直接原因，把强氧化剂与可燃液体等混放储存。是在本案第二审判决中，法院采纳了我们技术鉴定，工人被“无罪释放”。

安全必须向“科盲”宣战（7）

随着科学技术进步和发展，各式各样的化学品，走进了工厂、社交场所和家庭。然而，“安全的化学品是没有的，只有制造、处理和使用化学品的安全方式。”然而却有很多人不理解它的“安全方式”，于是，打火机用的丁烷气瓶，进了家用电冰箱，引起爆炸和伤亡，也有把电石和氧气瓶混着放，造成火灾；也有的出事，还找错了原因的，以至一错再错。

大力宣传科普知识，向“科盲”宣战，是我们安全生产的当务之急。特别是安全管理人员，千万不能不懂装懂。笔者多年在行业安全管理岗位上，曾听到基层同志这样的批评：“我们不懂，是瞎干。你们不懂，是瞎查；出了事，原因又瞎找。受处分的，跟着瞎挨。事故就瞎来，一个又一个。”