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本文规定了消防安全“四个能力”建设中常用表格、记录的样式及填写要求。对示例之外的其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。记录表如实填写后应分类别逐月、逐年进行装订成册存档。
表1 定期防火检查记录表
|
被检查部门 |
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时间 |
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部门负责人 |
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部门管理人 |
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监督检查内容和情况 |
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检查内容 |
具体部位 |
检查情况 |
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合格 |
不合格 |
不合格原因 |
责任人 |
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消防 通道 安全 出口 |
消防车通道 |
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疏散通道 |
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防火间距 |
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安全出口 |
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封闭、防烟楼梯间 |
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防火门 |
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用火 用电 管理 |
用火、用电情况 |
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燃气用具、管路 |
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电器产品、线路 |
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消防 控制 室 |
值班操作人员 |
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自动消防设备运行情况 |
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消防联动控制设施情况 |
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消防电话 |
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主、备电源 |
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消火 栓系 统 |
消火栓 |
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启泵按钮 |
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屋顶试验消火栓 |
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水泵接合器 |
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自动喷水灭火系统 |
报警阀组 |
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末端试水装置 |
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水流指示器 |
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水泵接合器 |
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火灾报警系统 |
报警探测器 |
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警报装置 |
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报警控制器 |
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手动报警按钮 |
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消防联动控制器 |
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消防供水设施 |
消防水泵 |
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水泵控制柜 |
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屋顶消防水箱 |
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压力储罐 |
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稳压泵 |
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消防水池 |
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其它设施设备 |
泡沫灭火系统 |
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气体灭火系统 |
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防排烟设施 |
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灭火器 |
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防火卷帘 |
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应急照明 |
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疏散指示标志 |
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应急广播 |
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消防知识掌握情况 |
重点工种、部位操作人员 |
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员工 |
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其它情况 |
消防安全标志设置管理 |
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重点部位管理 |
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易燃易爆危险品管理 |
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防火巡查情况 |
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隐患整改情况 |
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其它 |
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备注 |
本栏主要写明对不合格情况的处理、整改情况。 |
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注：“合格”、“不合格”填“√”，出现不合格情况要将“具体部位”及“不合格原因”写明。
表2 每日防火巡查记录表
巡查人： 主管人： 年 月 日
|
巡查时间 |
巡查情况 |
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用火、用电情况 |
安全出口 |
应急灯 疏散指示标志 |
消防设施 器材 |
防火门 防火卷帘 |
重点部位人员 |
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注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。
2、每次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。
3、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每2小时一次，其它场所应加强夜间防火巡查。
4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。
表3 火灾隐患整改通知书
火灾隐患整改通知书
编号：[20 ]第 号
（单位或部门） ：
年 月 日防火检查发现你处存在火灾隐患，具体问题和整改意见如下：
|
存 在 问 题 |
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整 改 意 见 |
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限期整改时间 |
限你部门于20 年 月 日整改完毕。 整改责任人（签字）： 检查人（签字）： 年 月 日 年 月 日 |
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备注 |
|
复查意见书
编号：[20 ]第 号
|
复查情况 |
整改责任人（签字）： 检查人（签字）： 年 月 日 年 月 日 |
|
处理意见 |
消防安全管理人（签字）： 年 月 日 |
|
备注 |
|
表4 消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表
|
项目 类别 |
部位 |
数量 |
时间 |
负责人 |
检测维修单位 |
检测维修人 |
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自动报警系统 |
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自动灭火系统 |
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电气线路 |
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燃气管路 |
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灭火器 |
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消火栓 |
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水泵接合器 |
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消防水泵 |
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…… |
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注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目。
表9 动 火 审 批 单
|
动火等级 |
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动火地点、部位 |
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安全处理措施： |
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动火现场监护人： |
|
允许动火时间：从 时 分至 时 分 |
|
执行动火单位： 动火人： |
|
动火部位岗位意见： 签 字： |
|
动火部位部门意见： 签 字： |
|
单位消防安全管理部门意见： 签 字： |
|
消防安全管理人意见： 签 字： |
此表一式两份，一份由单位消防安全管理部门留存，一份交执行动火单位。
表10 清 场 记 录
清场时间： 部门负责人：
|
清查部位 |
|
部位负责人 |
交接时间 |
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情况 项目 |
火源管理 |
电源管理 |
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|
无遗留火种 |
用火设备 |
已断无关电源 |
未断电源 |
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清场断电情况 |
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清 场 记 录
清场时间： 部门负责人：
|
清查部位 |
|
部位负责人 |
交接时间 |
||
|
情况 项目 |
火源管理 |
电源管理 |
|||
|
无遗留火种 |
用火设备 |
已断无关电源 |
未断电源 |
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|
清场断电情况 |
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表11 单位基本情况登记表
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单位名称 |
|
单位地址 |
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建筑面积（m） |
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耐火等级 |
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消防安全负责人 |
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联系电话 |
|
消防安全管理人 |
|
联系电话 |
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建筑层数 |
地上 层，地下 层 |
建筑高度（m） |
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消防供电负荷等级 |
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各层使用情况 |
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|
生产、储存、使用 |
|
||||||||
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消防设施情况 |
楼梯间 |
□有 □无 |
□敞开楼梯间 数量 □封闭楼梯间 数量 □防烟楼梯间 数量 □室外楼梯间 数量 |
||||||
|
火灾自动报警系统 |
□有 □无 |
报警形式：□控制中心报警 □集中报警 □区域报警 温感探头数量： 烟感探火数量： 可燃气体探头数量： 红外光束探头数量： 火焰探测器数量： 缆式线型定温探测器数量： |
|||||||
|
自动灭火系统 |
□有 □无 |
系统形式：□水 □泡沫 □气体 喷头数量： 消防泵数量： 消防泵参数（流量、扬程）： |
|||||||
|
消防设施情况 |
通风空调和 防排烟系统 |
□有 □无 |
排烟风机数量： 排烟风机排烟量： 正压送风风机数量： 正压送风风机送风量： 通风空调风机数量： 防火阀数量： 自然排烟风数量及面积： |
||||||
|
消火栓系统 |
□有 □无 |
室内消火栓数量： 室外消火栓数量： 消火栓泵数量： 水泵接合器数量： |
|||||||
|
消防水源 |
□有 □无 |
□市政供水：市政供水管径： 条数： □消防水池：消防水池容积（m3） |
|||||||
|
防火门 |
□有 □无 |
等级：□甲级 数量： □乙级 数量： □丙级 数量： |
|||||||
|
防火卷帘 |
□有 □无 |
数量： |
|||||||
|
灭火器 |
□有 □无 |
类型： 数量： |
|||||||
|
应急照明 |
□有 □无 |
形式：□蓄电式 数量： □独立供电式 |
|||||||
|
疏散指示标志 |
□有 □无 |
形式：□蓄电式 数量： □独立供电式 |
|||||||
表7 员工消防安全教育登记表
|
培训时间 |
培训机构 |
培训内容 |
员工姓名 |
所在岗位 |
培训成绩 |
员工签名 |
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表5 灭火和应急疏散预案
|
部位 |
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灭火应急救援组织 |
总指挥 |
|
|
|
灭火行动组 |
组长 |
|
|
|
成员 |
|
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通讯联络组 |
组长 |
|
|
|
成员 |
|
||
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疏散引导组 |
组长 |
|
|
|
成员 |
|
||
|
安全救护组 |
组长 |
|
|
|
成员 |
|
||
|
报警和接警处置程序 |
|
||
|
应急疏散组织程序和措施 |
|
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|
扑救初期火灾的程序和措施 |
|
||
|
通讯联络、安全防护救护的程序和措施 |
|
||
|
安全救护程序和措施 |
|
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表6 灭火、应急疏散演练记录表
|
部位 |
|
时间 |
|
总指挥 |
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演练内容 |
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|
参加部门及人员 |
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|
演练情况总结 |
|
||||
注：消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。 消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的人员。
表8 消防安全制度登记
|
制度名称 |
建立或修订时间 |
执行情况 |
|
关于明确消防归口管理部门和各岗位消防责任人的通知 |
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关于印发消防安全管理制度的通知 |
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消防安全教育、培训制度 |
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防火巡查、检查制度 |
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安全疏散设施管理制度 |
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消防（控制室）值班制度 |
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消防设施、器材维护管理制度 |
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火灾隐患整改制度 |
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用火、用电安全管理制度 |
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易燃易爆危险品和场所防火防爆制度 |
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专职和义务消防队组织管理制度 |
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灭火和应急疏散预案演练制度 |
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燃气和电气设备的检查和管理制度 |
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|
消防安全工作考评和奖惩制度 |
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…… |
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