矿山企业情况

名 称

联系电话

联系人

从业人数

人(所有参加矿山企业(生产和管理的人员)

生产规模

产量 万吨/年 产值 万吨/年

专职安管机构

名称： 负责人：

专职安管人员

数量 人

其中：大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年

矿山开采方式

口露天开采 口地下开采 口联合开采

尾矿库等别

口二等以上 口三等 口四等及四等以下

矿山企业上级法人单位情况

名 称

联系电话

联系人

矿山企业自评情况

自评组组长

自评组副组长

自评组主要成员

自评起止时间

年 月 日至 年 月 日

自

评结

果

安全管理

等级：口一级 口二级 口三级 口不达标级

开采

系 统

地下开

采系统

等级：口一级 口二级 口三级 口不达标级 口未参评

露天开

采系统

等级：口一级 口二级 口三级 口不达标级 口未参评

尾矿库

等级：口一级 口二级 口三级 口不达标级 口未参评

矿山企业

申请金属与非金属矿山企业安全质量标准化等级

口一级企业

口二级企业

口三级企业

企业第一责任人承诺：

第一责任人(签字)： 企业(公章)

年 月 日

上级法人单位意见：

责任人(签字)： 上级法人单位(公章)

年 月 日

地方安全生产监督管理部门意见：

责任人(签字)： 地方监管部门(公章)

年 月 日

省级安全生产监督管理部门意见：

责任人(签字)： 省级监管部门(公章)

年 月 日