特别重大事故,因其发生能导致特别重大的人身伤亡或巨大经济损失,并产生重大的社会影响而受到人们特别的关注。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故,1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故;1993年8月5口深圳清水河化学危险品仓库特大爆炸事故等。这些特大事故震惊了国内外,给人民生命和国家财产造成巨大的损失。为了控制和查处不断发生的特大事故,国务院于1985午1月3日成立了全国安全生产委员会。该委员会在着重统筹、协调、综合管理全国安全生产工作的同时,还大力组织、完成国务院交办的特别重大事故的调查任务。在机构改革中,全国安全生产委员会被撤消,其工作由国家劳动部安监局承担。劳动部先后组织开展下列特别重大事故的调查工作:
(1)1987年3月15日哈尔滨亚麻厂特大粉尘爆炸事故;
(2)1988年1月18日,中国西南航空公司伊尔十八型飞机空难事故;
(3)1988年1月24日80次火车颠覆事故;
(4)1988年3月24门上海火车相撞事故;
(5)1988年秦岭电厂五号机组烧毁事故,
(6)1989年1月20日安庆港船舶相撞事故;
(7)1990年2月辽宁375厂TNT爆炸事故;
(8)1993年8月5日深圳化学危险品爆炸事故;
(9)1994年6月6日西安TU-154飞机坠毁事故;
(10)1994午10月23日山东平度雷管爆炸事故;
(11)1992年6月12日山西与陕西交界的沉船事故;
(12)1994年12月8日新疆克拉玛依友谊馆“12.8”特大火灾事故;
(13)1995年1月3日济南地下煤气管爆炸事故。
为了规范特大事故的调查工作,保证其顺利进行,1989年3月29日国务院颁布了《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(简称34号令),对特大事故的调查工作进行了明确规定。
一、特大事故调查组的组成、成员条件及其职责和权限
1.特大事故调查组的组成
34号令第三章第十六条至第十八条对特大事故调查组的组成及分上作/如下规定:
(1)特大事故发生后,按照事故发生单位的隶属关系,由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组,负责事故的调查工作。
涉及军民两个方面的特大事故,组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
(2)国务院认为应当由国务院调查的特大事故,由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
(3)特大事故调查组,应当根据所发生事故的具体情况,由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成,并应邀请人民检察机关和工会派员参加。
(4)特大事故调查组根据调查工作的需要,可以选聘其他部门或者单位的人员参加,也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。
2、特大事故调查组组成人员条件
根据34号令第三章第十九条的规定,特大事故调查组组成人员应符合下列两个条件:
(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长;
(2)与所发生事故没有直接利害关系。
除此之外,还要求调查人员具有客观、公正的态度,以及丰富的理论知识和实践经验。
3.特大事故调查组的职责和权限
根据34号令第三章第二十条的规定,特大事故调查组有如下职责:
(1)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;
(2)查明事故的性质和责任;
(3)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;
(4)提出对事故责任者的处理建议;
(5)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;
(6)写出事放调查报告。
此外,第二十三条还规定特大事故调查组写出事故调查报告后,应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意,调查工作即告结束。
34号令第二十一条和第二十二条对特大事故调查组的权限作了如下规定;
(1)特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料,任何单位和个人不得拒绝。
(2)任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
有关人士在对我国近年来持大事故调查所取得的经验及以往做法进行总结后认为,在组织持大事故凋查时,组成一个严密、有序的组织机构,对于确保持人事故调查工作的顺利进行很有必要。具体可从以下几方面进行:
(1)组织一个事故调查委员会或领导小组,该小组一般由5到7人组成。委员会或小组的负责人,应该由具有事故调查丰富经验和专业知识的行政领导担任。因这个人负有很大的责任,他具有做出事故结论止确与否的判断能力。委员会或领导小组的全体成员,直接参与事故结论的讨论,当他们对事故的调查结论有不向的意见时,有权将自己的意见以书面形式附在总报告的后面。
(2)事故调查设立一个专家组,从技术角度得出发生事故的原因。专家组的组长应由一位经过专门训练,专业知识和经验都很丰富的权威人士来担任,他具体负责事故调查中技术方面的各种事宜。
(3)专家组根据事故情况,可设若干个小组,按专业和实际需要来设置。小组成员的组成可以是国家聘任的专家组成员,也可由各有关部门的人员共同组成。有必要时,请大专院、校和科研机构派人参与事故调查工作。在事故调查过程中,各小组之间各司其责,相互配合,根据调查情况向专家组提供各类有关的信息和分析材料。各小组根据实际的调查情况和必要的试验,经过充分的讨论、研究,写出小组的分报告。专家组在各小组报告的基础上形成事故调查的总报告。
二、特大事故现场调查的实施及各小组的具体工作
1.事故调查组到达之前应做的工作
(1)特大事故发生之后,地方应组织应急机构。一旦发生事故,地方政府领导接到事故报告之后,应立即赴事故现场了解事故情况,同时应立即组织应急处理机构,确定一套事故现场的工作程序。首先是枪救受伤害人员,控制事故,减少事故损失。然后应负责保护好事故现场,查找和搜寻与事故原因有关的重要物证及有关技术资料与信息等,并应迅速地将事故的简要情况向国家劳动安全管理部门以及事故单位的上级主管部门报告。
(2)需要应急机构处理好的几项任务:
1)迅速封闭事故现场,不允许任何无关人员进入该区域,尽快组织人员抢救事故中的受难者。非因特殊的抢救原因,不应破坏事故现场的实际情况。确因抢救人员的需要要移动事 故现场的,则应对事故现场进行录相,照相,画图标明其原始状态。
2)对在事故中造成死难的人员,应注意观察死难者身上的痕迹和姿态,保存好死难者的遗体。同时对事故现场的所有技术文件要逐一鉴定、保存。
3)要及时、广泛地寻找了解事故发生之时的目击者,从他们那里详细地了解事故发生时的情况。
4)注意收集、保存事故现场的各类有关的物质,这将为最终判断事故原因提供重要的依据。
2.事故调查组到达现场后的调查工作
(1)察看事故现场,听取情况汇报。事故调查组到达特大事故现场之后,首先应对事故现场进行察看,以便对事故发生的情况有个客观的了解,紧接着就是要听取当地事故应急小组对整体情况的汇报,以便对事故形成初步的印象。
(2)决定保护事故现场的程度及安全措施。事故现场的所有物证是事故调查工作最直接、最重要的证据。一旦全现场被破坏,必然给查找事故的直接原出带来困难。因此,事故调查组必须根据事故调查的具体情况,提出保证事故现场安全的建议、意见,由当地政府组织人员保护事故现场。同时,根据事故调查组了解的现场情况,决定保护现场的范围,最后由调查组确定保护现场的撤除时间。
(3)组织事故调查。将参与调查的人员分为若干小组。事故调查组将组织事故调查专家组,对事故从技术原因和行政管理等方面造成事故的原因开始调查。专家组需制定事故调查的工作大纲,将人员按不同专业和事故调查人员分为若干小组。这些小组按照工作的具体性质,将工作大纲进行细化、补充,形成各自的工作计划。专家组对事故调查的工作安排报领导小组认可后,立即分头进行。
(4)审议专家组的工作大纲和计划安排。领导小组负责事故调查的总体工作,因此领导小组应详细地审议工作大纲和调查工作计划,以便统筹安排事故调查工作。
3.事故调查的几项具体任务
(1)绘制事故现场图。详细、精确地给出事故现场各类物质、残骸的分布情况,绘制的办法拉国家规定的标准方法执行。
(2)事故现场的残留物及死难者遗物的搜集。由领导小组统一安排,收集合类的残留物和遗物,为事故调查提供旁证。
(3)资料分析。收集与事故有关的各类资料,国家有关的法规、条例等。
(4)对事故现场目击者和有关人员的调查。应组织人员从技术角度了解目击者对事故发生之时的状态描述,作为事故原因判断的佐证。
(5)对事故现场专门的照相、摄像,对现场详细的记录、勘察。
4.形成事故调查报告
有关省、自治区、直辖市人民政府或国务院有关部门向国务院及劳动部报送的特大事故的调查报告应包括以下内容:
(1)事故发生的时间、地点、单位、人员伤亡及财产损失情况;
(2)事故发生后采取的措施;
(3)事故调查组织情况、调查组组成和签名名单;
(4)事故发生前事故发生单位或地点的基本情况;
(5)事故发生经过;
(6)事故发生的直接原因、间接原因及认定依据;
(7)事故的性质;
(8)有关单位和人员的责任.认定依据以及对责任者的处理建议;
(9)事故的教训和防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;
(10)调查组成员对调查报告的不同意见;
(11)报送事故调查报告超出原则规定时限的说明;
(12)其他需要报告的问题。
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