编号

企业生产安全事故调查报告书

事故名称： ***工地***事故

填报单位： 中国新兴建设开发总公司*公司
（盖章）

申 报 人：（单位一把手签名）

填报时间： 年 月 日

企业生产安全事故调查报告

一、总包企业详细名称：
地址：
企业法人：
企业委托法人：
电话：
企业类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：

二、分包企业详细名称：
地址：
企业法人：
电话：
企业类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：

三、事故发生时间：

四、事故发生地点：

五、事故类别：

六、事故全部原因：

七、伤亡人员情况：
姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种及级别 本工种工龄 安全教育 伤害部位 伤害程度 籍贯

八、本次事故损失工作日总数：（死亡损失工日为6000个）

九、本次事故经济损失：直接经济损失 元。

十、事故经过：事故发生过程、主要违章事实、事故后果及事故报告、抢救情况。

十一、事故原因分析：直接原因、 主要原因、 间接原因等意义进行分析。

十二、预防同类事故再次发生采取的相应措施（主要从技术和管理等方面提出措施）

措施名称 简要内容 完成措施
单位、人员 完成期限 验收人

十三、事故责任分析及对事故责任者的处理意见

事故责任者的基本情况（姓名、职务、主管工作等）、责任认定事实、责任追究处理建议，按以下顺序排列：
1、移送司法机关处理的；
2、给予党纪政纪处分或经济处罚的；
3、对事故单位的处罚建议。

十四、事故调查组成员名单（见附表）

十五、事故调查的有关资料（见附后材料，均为复印件）
1、企业营业执照及资质证书
2、法人委托书
3、经济补偿方面的公证书及协议书
4、有关人员安全教育内容及签到记录表
5、有关人员安全技术交底及签到记录表
6、职工入场教育内容及三级安全教育登记卡
7、出院证明
8、伤亡者身份证
9、劳动合同
10、安全协议
11、事故现场平面示意图
12、事故经过笔录

附表：
事故调查组成员名单
姓名 单位 职务 调查组职务 本人签字
组 长
副组长
组 员
组 员