马斯洛曾经说过，安全是人类最基本的需要，对航空业来说，没有安全一切都为零。而人为差错是导致安全的一个重要隐患。据统计，每出现62次违章就会发生一起差错，或许仅这一起差错就会酿成无法想象的后果。根据人为因数理论，人在整个安全管理过程中是最不确定的因数，所以控制人为差错对安全有非常重要的作用，“安全行走的人才能走得远”，如何安全行走，对从事机务工作者来说就是严格遵守安全管理规定的规章制度，不违章，让人按着规章制度来工作完成任务，把整个从上到下的管理和工作行为看成是一个封闭的环，通过发现问题－解决问题-吸取经验，让安全管理变成一个闭环行为，杜绝安全隐患的发生，将人为因素对安全生产的影响减之最低限度，甚至杜绝人为差错。通过查找风险源，通过多样性的方式采用收集信息，建立健全自我监督、自我审核、自我完善的长效机制，不放过一丝可能对安全运营造成影响的行为，将这一过程构成一个闭环行为，杜绝安全隐患的发生，从而保证安全生产。
　　一、从0.005看人为差错

　　通常差错发生在安全管理的薄弱环节，“英国航空公司一架BAE—111飞机由于不合格的风档固定螺栓而引起的飞机在高空风档破裂，机组人员受伤，经过调查，两年没有更换过风挡玻璃的维修经理，简单的看了一下维修手册，由于风档玻璃属于飞机增压部分，有90个固定螺栓，从飞机上拆下的螺栓件号是A211-7D，根据经验他误用了A211-8C，虽然螺栓直径是相同的，但是与从飞机上拆下的A211-7D相比，螺牙每英寸相差0.050，由于螺牙规格不一致，因而螺纹被攻坏，失去了固定作用，当飞机飞上天空时，发生了惨剧。引自《航空安全与事故防范》。这个事故是由多种人为因素在一起发生的，这就像事故链说的一样，大事故很少是有一个原因引起的，而是由许多原因像链条一样，把各个环节连接在一起时才会发生，正是因为这么多原因在一起从而导致了事故发生。

　　“事故出于麻痹，安全源于警惕”，麻痹的人在特定的环境下，违章操作发生了差错。2006年9月30日，南航珠海公司发生的一起事故征候也是由于操作者违章操作，造成发动机空中停车，一次在更换发动机HMU的过程中，燃油流量传感器入口燃油管与HMU之间由4个螺杆连接（这4个螺杆AMM手册中均有力矩要求），其中的2个安装位置难以接近。工作者只使用梅花扳手拧紧，没有按照手册要求拧紧力矩，检验员也认为其中的2个螺杆安装位置难以接近，没有及时制止工作者的违章行为，没有严格的把住关口，就在他们工作的同时，隐患也就潜伏在了里面，飞机在执行航班的过程中，由于滑油渗漏而导致发动机空中停车，这一事故征候的直接原因就是操作者违反了两册《飞机维护手册》和《工作程序手册》进行违章操作，从而导致了严重的后果，对安全而言，可以用“失之毫厘，差之千里”来形容了，不论是0.050英寸还是一个螺栓的力矩值，都可能导致重大安全事故，其实在操作者自己也不愿意发生这样的后果，但是由于种种原因事故往往发生了，正是“事故与侥幸为友，事故与蛮干结伴”。

　　飞行事故因果图把事故问题分成七个系统，每个系统下面又分成若干个分支，发错，都可能成为事故的主因，任何一个不安全因素都可能导致事故，事实也如此如一个螺栓的力矩也可能导致发动机空中停车，0.050的差值可能导致机毁人亡，不安全的因子并不一定全部导致事故，某一系统的错误可能通过另一系统的工作的到弥补，实践中往往也是这样的，发生事故后，常常是多中因素在一起，如果加强互检，在中间如果有一种因素转化了，就能把住一个关，事故就可以避免，因果图中每一个系统都不是孤立的，而是有机的联系，各个系统之间可以通过不安全因子转化到其他系统，关键是各个相关只能部门中的每个人要认清自己的本职工作对整个安全的作用和意义，就可以避免本系统出现问题，还可以弥补其他系统的失误，操作者失误可以通过检验员发现，大家群策群力下决心和各种不安全因素做斗争，就可以制止差错的发生。墨非定律也说只要存在犯错误的可能性，那么迟早会发生，这也就是像我们平时走人行道，我们不遵守交通安全规则，虽然我们侥幸没有出现危险，但是侥幸的背后是出现风险的可能已经伴随在我们身边，他不定时就会转化为严重的事故。如果在维护过程中，他们能加强监督，检查，从各个方面来消除可能导致事故的隐患，治理和消除隐患，也就不会发生后面的结果。

　　二、人为差错发生的原因分析

　　人，机，法，料，环这五个方面任何一个方面出现了问题都会导致差错发生，从人产生违章的原因来看，多种因素都能使人犯错误，如果人判断错误，那么他很容易把错误的行为放到工作中去，在人的知觉判断过程中，错误的判断导致违章，导致错误判断产生违章的主要原因通常有以下方面：

　　1规章制度落实不好的原因

　　规章制度是前人用鲜血和生命所谱写，任何人没有必要再用自己的鲜血和生命去论证。在我们之前有太多的血的教训，规章制度是我们的准则，在实际维护过程中就是“两册”，有部分人员不按要求去做，不严格执行规章，不遵守纪律，值班过程中检查漏项，漏检，给安全生产造成一定的隐患。例如，拖飞机过程中损坏飞机，普遍存在的问题是拖车行驶速度过快，相关人员没有佩戴通讯设备，致使发生紧急情况时措手不及，损坏飞机设备；未按工作单卡检查就是不遵守做完一项签署一项的规定，造成错忘漏事件，不遵守规章制度，如06年哈尔滨太平机场一机务人员被吸到发动机中的惨剧，如果发动机启动好后，不遵守安全通道，人被发动机吸进去，酿成惨剧，还有对复杂的规章一般能很好落实，对简单的规章，往往存在自主行为，出现差错的可能性就增大了。

　　2思想状态

　　人的思想影响着人的行为，员工的思想状况不稳定，直接影响着安全生产，通常有“哈罗效应”，是一种以点盖面的思想方法，他以事物的某一特性为依据，从而忽略了事物的其他特性，就对整个事物作出全面的评价，经常发生的忘漏事件就是一种典型，另外一种是“投射归因”，以自己所有的品质为依据，去判断别人的品质，认为只要自己的品质别人也一定有，这通常就是所说的经验主义，工作了20年的工作者，在不依靠手册的情况下，完全以他的经验来判断，或者说自认是权威。思想不稳、情绪波动较大，工作中就是思想、精力不到位，对工作不认真，人手缺乏和人员疲劳，机务工作通常是在晚上工作，根据人的生理规律，人到了晚上就要睡眠，人的精神状态也不如白天，另外长时间的工作也会导致人精神疲劳，注意力不能完全集中，当飞机日利用率提高，时间紧任务多，需要赶工期时，容易发生不按工卡、手册工作，按经验办事的现象，经常发生的没有严格执行工具三清点造成工具落在飞机上，说明“安全第一”的思想某些时候在某些人身上还不牢固，严格按工卡、手册步骤操作的理念还存在不落实的环节从而产生差错。

　　2．维修人员专业素质问题

　　主要存在维修人员具有的专业知识与工作实际要求相差较远，对新机型、新技术不熟悉，对手册、技术文件的理解有偏差，这样容易造成超标放行，不能及时发现飞机上已经存在危及安全的故障和缺陷，对复杂故障缺乏正确判断和迅速处理能力，易诱发维修差错，造成误换件，浪费航材。没有过硬的专业知识是不能给安全形成有力的保证的，如多次客舱人员发生的由于对飞机应急设备使用规范不了解的情况下，多次在地面误将滑梯放出，造成差错。维修人员在职培训差，对人员培训重视不够，培训机制和管理不完善，缺乏有效培训计划，这无形中增加了人为差错发生的可能性。

　　4．维修环境

　　目前，许多航空维修是在低于理想条件下进行的，包括在露天、夜间、和恶劣天气条件下，主要包括：照明、噪声、维修设施和有毒物质。照明是航空维修中最重要的工作环境因素之一，工作区域的不良照明环境在事故调查中被看作一个重要缺陷，如许多维修任务的照明是通过手持电筒获得的。昏暗的光线下工作也增加了产生差错的可能性，噪声也是工作环境的重要因素，噪声会影响人的健康，引起疲劳，心情烦躁，如发动机的噪声影响维修人员沟通，易诱发维修差错。

　　5人为因素12条

　　通常说的人为因素12条“缺乏交流，骄傲自满，缺乏知识，精神涣散，缺乏集体工作，疲劳，缺乏资源，承受压力，缺乏肯定，紧张，缺乏意识，有害的工作习惯，这12条都会造成认为差错的发生，对已经完成的工作经常会担心遗漏，产生疑虑的心理，心理素质的高低一般情况下不易看出，但在设备出现紧急情况时，心理素质的高低就表现出来。在素质不高的情况下，因心理压力或由于对业务不熟悉而做出盲目的处理就会造成更多更严重的后果。但操作人员业务素质和心理素质好，冷静、沉着地按有关程序处置，就可能避免大的错误。身体素质差，易疲劳，情绪低落也影响到人们在工作中的行为，对此，应加强企业文化建设和发展，给予员工业余时间内的各种锻炼机会，调整好生活节奏，确保员工在岗工作的精力到位。

　　综上所述，要扼制住因航空维修人为因素而导致的事故不断增长的势头，重要的是改善维修工作和生活环境，加强维修队伍建设，降低差错事故率，保证飞行安全，提高效益，促进民用航空发展。

　　三、差错，对愚者是逗号，对智者是句号

　　SHELL模型的基本内容是指在维护环境中活件（指人或团队）与硬件和软件的相互作用对于减少维修差错有重要影响。其中，软件指维护程序、维护规则、维护手册等；硬件指维修工具、维修设备、飞机等，通过完善硬件和软件环境可以把差错控制在最低状态。

　　如要避免“亡羊”之痛，应该怎么办，“坚持安全第一，预防为主”，切不可大意麻痹，掉以轻心。是的，意识很重要，这是一切安全工作的基础，要不断加大对安全生产方针的宣传教育力度，强化“安全第一”的思想意识。仅仅局限这种意识还不够，还要有科学规范的运作体系，消灭安全死角。

　　1.规范维修

　　标准化是安全之本，责任心是安全之魂。规范维修是飞机维修工作的中心，是安全工作的关键。维修部要求一线人员熟读“两册”（《飞机维修手册》、《工作程序手册》），确保维修中的每个环节都要符合《手册》要求，坚持自检和互检相结合，最大限度地保证航线维修管理的规范性维修人员落实规章制度的同时，特别强调要牢固树立“按章操作”和“全员质量参与和管理”的思想，让每一位飞机航线维修人员都意识到“我是生产线上的重要一环，我的任何疏忽都影响维修质量”，在发动机加完滑油后互相检查，在航前工作时提醒一下安全销拔下了没有，从而将“我要安全”、“按章操作”变成潜意识，变成自觉行动只要彻底加以落实，就可以减少人为差错，安全是天，质量是生命。作为保障航空安全的重要环节，飞机维修的质量直接影响着企业的稳定和持续发展。因此我们要重点加强各项制度的管理，变人治化管理为完全的法制化管理，使各项制度真正落到实处，并且在执行的过程中不断完善和充实它，使其更具有可操作性。大量事实表明，防止人为差错最有效的手段就是“反违章”。

　　2.强化作风

　　“安全工作是没有彼岸的航程，违章违纪是航程中的暗礁和险滩”。在日常维护中，反复强调“严”、“实”、“前”、“精”的四字方针，“严”就是工作中严格执行工卡制度，严格监督检查，对于出现的问题，严肃处理，“今天你对安全隐患留情，明天安全隐患对你不留情”。“实”就是规章制度要落实、工作要到位，维护作风要认真踏实。像我们做救身衣的检查，是个简单但烦琐的工作，如果没有认真检查，虽然不会造成危险的后果，但是已经埋下了一个安全隐患；“前”就是要求员工在维护过程中，对于可能出现的问题要有预见性、警觉性，举一反三，将工作做在“前”，该准备的航材，需要的手册，工具早准备好，增强班组协防能力，杜绝隐患的产生。“精”就是要求职工要有精湛高超的业务技能、精益求精的钻研精神，对出现的故障认真的研究，问个为什么，树立科学严谨的维修作风。严谨的维修作风是维修人员起码应具备的基本素质，是杜绝维修人为差错的一个重要前提。在维修工作中要做到标准化、程序化、规范化，不盲目蛮干，粗心大意、马马虎虎，“任何一次低于适航标准的飞机放行都是一次对安全工作的藐视”要认真仔细，一个封圈漏装了，装反了，可能造成漏油，甚至严重后果，更换飞机轮胎要打两次力矩，如果只打了一次，可能会产生严重后果，做到用心、专心、细心同时要钻研业务并刻苦实践，不断提高和完善维修技能，这样才能杜绝维修中的人为差错。

　　3.闭环管理

　　前车之鉴，后事之师，绝不要在同一地方再犯同样错误。建立维修管理的闭环模式，就是SMS管理系统，是杜绝人为差错的重要措施。为更好控制飞机状态，提高排故效率，对飞机维护特别是故障排除制定了“故障——跟踪——排除——反馈”的新流程。对飞机发生的故障，首先由维修车间负责实施排故工作，如属于重大、疑难、重复性故障的则按“重大、疑难、重复性”程序处理，技术部门对故障进行监控，专业技术人员负责排故现场的技术指导；质量控制部门负责实施必要时的排故过程的质量监督工作，生产调度部门负责安排需排故飞机的停场及下达排故生产指令，负责协调排故过程中所需各类支援；各司其职，进一步落实双岗制，加大自检、互检、必检三检制度执行力度。加强安全运行品质定期检查让安全生产形成一个封闭流程管理。

　　4.企业文化

　　良好的企业文化可以给员工创造一个和谐的工作环境，形成和谐工作的氛围，让每一位员工感受到南航心约对员工无微不至的关怀，形成人与人之间的信任，是团队能够团结合作，“人为因素12条”来说，南航优秀的企业文化是最好的对策。在教育员工时，千万要注意不要引起员工的反感，要让员工感觉到，对于大家的安全教育是真真正正为了大家的维修、人身安全，而不是一般的说教，这就需要从细微之处引导员工，用领导的人格力量、人格魅力去感动员工，共同营造一种安全氛围。

　　四、消除认为因素，安全生产有保障

　　外场维修工段是一个有机的整体，每个员工是这个整体的一分子，为了使这个整体运作正常，在工程部、车间的政策、程序框架内，工段内的人员职责进行了明确，使每个人员都清楚自己在这个系统中的位置，清楚自己的维修应该和那些同事进行合作，自己应该把维修结果和信息应该提供给那些同事。通过工段自己制定的程序，确保了工段内协作畅通，避免一些似是而非的东西使员工在工作中造成误解。我们强调系统中的每一分子都是相关连的，每一分子的工作都在影响着别人，都被别人所影响，解析潜在的安全隐患，提出解决问题的具体措施方案。开展机务维护放行、工具管理等专项整治，从而建立人人有责的健康安全文化。

　　从鼓励管理层和一线员工全面查找风险源，到通过多样性的方式采用收集信息，建立健全了自我监督、自我审核、自我完善的长效机制，杜绝安全隐患的发生。不放过一丝可能对安全运营造成影响的行为。发现问题——落实问题——解决问题——反馈问题，让安全管理变成一个闭环行为，杜绝安全隐患的发生，从上到下形成一个封闭的坚固的环，把隐患消除在萌芽状态，让安全时刻伴随生产工作左右。