辽阳石化分公司2002年2月23日

按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。

“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。

辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。

事故的经过是这样的：

2002年2月23日,农历正月十二， 从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。

整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。

虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子……

那到底是什么原因导致了这次事故呢？

经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。

由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。这就是事故发生的直接原因。

找到事故的直接原因，同时也引起公司对不合格玻璃视镜的采购、改造现场的监理、质量控制、装置运行状况等等一系列问题的深思。发生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了问题，才导致如此严重事故的发生。

通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题，教训十分深刻。

第一，采购环节存在严重问题。

事故发生的直接原因是视镜破裂，这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5 MPa时视镜就破裂了。

那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供应商是北京阀门总厂。但是北京阀门总厂根本不生产视镜，而是北京阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的。视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事故后，通过对该厂进行调查，发现这个小厂根本没有什么质量检验手段，所以其产品是不是合格也就无人知晓。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据一个假产品合格证书。另外，调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证而是一个检验单，检验的项目也有问题。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。

第二，工程施工管理混乱。

一是总承包方管理不到位。聚乙烯新线建设是由辽阳石油化纤工程公司总承包、安装公司施工建设的。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而这次事故发生后，调查组向打压单位要原始打压记录，令人不解的是打压单位却拿不出来。为了推卸责任，施工单位还编造了一个打压记录欺骗调查组，性质十分恶劣。二是工程监理和工程质量监督不到位。仅就打压这件事，监理公司也拿不出来原始记录，严重失职。大家试想一下，如果认真打压了，这个假劣视镜就会在开车前被发现，事故就不会发生。三是甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地履行监管的责任，尤其在施工过程中的一些隐蔽工程，工程质量监督也没有尽到责任，最终酿成了大祸。联想到辽化2001年8月21日芳烃厂的“8.21”火灾、2001年11月5日聚酯一厂的11202泵盖崩裂事故，2004年的“9.6”火灾导致1名员工死亡的事故，这些都与检修安装质量有关，教训十分深刻！

第三，工艺、生产管理不严肃。

这次事故的起因是聚合反应不正常，而且是老线、新线在同时反应不好。历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃的。

通过事故调查发现，从22日9点到23日7点，不到24小时内，装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它系统停车3次。没有找到原因，就急于开车，没有稳定态，盲目行事。大家都清楚，装置开停车是非常危险的，一个装置频繁地开停车，本身就潜在着事故隐患。这说明在生产指挥组织方面也存在许多问题。

第四，工程设计和设计管理方面不规范。

新线工艺是按老线工艺照搬过来的，而设计单位中国成达化学工程公司不求甚解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀就此时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场灾难也就可以避免。

在设计上还犯了一个错误，就是违反原化学工业部《压力容器视镜》设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜，而这种视镜目前国内无法生产。

另外，厂房是封闭的，这也不符合国家的规范要求；还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方，设计上也是错误的。

同时，甲方对设计管理不到位，教训也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价。可是在干燥系统改为空气干燥后，并没有进行安全评价，也不符合现行国家行业职业安全卫生规范，这说明我们负责技术改造人员和设计单位，凭所谓的经验，凭主观臆断，缺乏科学的态度，没有认真执行“三同时”的规定。应该说，“三同时”是来自政府的强制要求。但我们在工作中，只是把“三同时”看成了项目顺利进展的一个程序，看成了制约项目建设的一个环节，没有领会“三同时”的真谛，也进行了安全评价，但是不求甚解，流于形式，失去了评价的意义。

一个装置在设计上留下这么多隐患，事故发生也就不奇怪了。我们也不得不怀疑设计单位的设计能力和工作态度,以及我们的设计管理水平。设计上存在这么多问题，都没有发现，设计审查如何进行的，简直不可思议。

第五，劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。

22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在生产波动的情况下，装置值班长不请假，只是向当班班长电话通知一声就不上班了，甚至当班员工有的还在洗澡。在一个易燃易爆、高度危险的石化装置，操作如此不精心，劳动纪律如此涣散，安全生产根本无法保证！

这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚。装置生产区域内逗留这么多的临时工，加大了伤亡代价。

另外，聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作。技术素质如此低劣的员工上岗操作怎么能让装置平稳，怎能处理好突发事件！

这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评价，也识别出聚合釜爆聚、沸腾床粉尘爆炸、工艺管线泄漏等风险因素，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。

那么，从以上五个方面管理方面的原因的分析中，我们也深深地感到，这起事故，反映了我们从分厂到公司各管理层，各级领导干部，特别是主要领导同志，没有真正树立以人为本，安全第一的思想，对安全生产重视程度不够，工作不细，管理不严，安全生产的弦绷得不紧。对安全工作，强调得多，落实得不足，执行力不强，没有把安全工作真正落到实处。对干部教育也不到位，从严要求力度不够。存在重生产、抓产量、抓效益、抓扭亏解困，但忽视了各项管理和安全工作，特别是在标本兼治上力度不够，尽管大家一直强调安全，也层层签订了责任状，但是，责任还没有真真切切地落到实处，安全生产和遵章守纪意识还没有成为广大员工的自觉行动。这还需要我们公司上下加大力度，做更加深入和细致的工作。

对于“2.23”事故，地方政府高度重视，事故当天，辽宁省经贸委、辽宁省公安厅、辽宁省总工会等部门联合成立了事故调查组，开始了事故调查。到2002年8月16日，事故调查组完成了事故调查处理报告。最后，按事故处理“四不放过”的原则，对33名责任者进行了严肃处理，具体是这样处理的：

一是对提供玻璃视镜的原北京阀门总厂业务员，建议司法机关追究刑事责任。

二是对原辽阳石化总经理行政警告处分；对原辽阳石化副总经理、总工程师行政记大过处分；对原辽阳化纤公司副经理兼工程公司经理行政记过处分。

三是对原辽阳石化烯烃厂厂长、总工程师、聚乙烯车间副主任行政降级处分；对原辽阳石化烯烃厂生产副厂长、聚乙烯车间主任行政记大过处分；对原辽阳石化烯烃厂动力科长、生产科调度员张欣行政记过处分；对原辽阳石化烯烃厂生产科调度长行政撤职处分。

四是对原辽化安装公司经理、公司副经理、聚乙烯项目经理行政降级处分；对原辽化安装公司副总工程师、生产部长、行政记过处分；对原辽化安装公司二工区主任行政撤职处分；对原辽化安装公司二工区管工班长、技术员、副主任开除厂籍、留厂察看一年处分。

五是对原辽阳化纤工程公司副经理行政记过处分；对原辽阳化纤工程公司材料科科长行政记过处分；对原辽化工程公司工艺管道技术员、材料科计划员行政记大过处分。

六是对原辽化设计院院长、设计人员行政记大过处分；对原辽化设计院总工程师行政降级处分；对原辽化设计院设计审核人行政撤职处分。

七是对原辽化设计管理处处长行政记过处分；对原辽化工程质量监督站科长行政记大过处分；对原辽化工程质量监督站负责该项目的监督员开除厂籍、留厂察看一年处分。

八是对原中国成达化学工程公司设计负责人行政记大过处分。

“2.23”事故之后，公司经过深入反思，迅速制定了整改措施：

一是严细采购流程，严格供应商管理，严把采购质量关。公司要求各专业部门要把好资源市场关，对供应商的资质进行严格审查，制定供应商考核和评定办法，实行末位淘汰制度。电子商务部要把好采购关，实行“阳光采购”，坚决杜绝“暗箱操作”。各二级单位要严把验收关，决不允许假冒伪劣产品进入生产装置，从源头消灭隐患。今年，公司在内部网上建立了“阳光采购监督站”，公布每天采购的物资品种、数量、单价、渠道及计划员姓名，设立举报电话，使所有的物资采购都在大家监督之下，制度监督、群众监督、舆论监督，这种约束的实效超出我们的想象，非常好。二是严格承包商管理，严把工程施工和检维修质量关。公司在工程建设和日常检维修上，建立了一套完整的安全和质量保证体系，落实基建工程质量事故和检修质量事故追究制度, 实行严格考核，对施工不按规定进行施工和施工质量没有达到设计要求的进行处罚，严肃处理，直至清除施工现场，造成重大事故者要追究法律责任。通过科学合理的施工组织和严格的质量考核来保证工程建设和检维修工作高效优质，不留隐患。在辽化“二包”现象已基本杜绝。三是严格工艺和操作纪律管理，严把操作关。严格的工艺控制和精心操作是防止事故发生的一个非常重要的手段。公司在修订完善操作规程的基础上，加大培训和考核力度，实行操作确认制。对于工艺和操作上出现的异常情况，必须立即查明原因，保证工艺和操作安全。四是严格“三同时”管理，严把设计审查关。凡是新建、改建、扩建的工程项目，一定严格执行“三同时”的原则，严格履行“三同时”手续，严把设计审查关。要特别选好安全评价机构，切实提出一些实质性的建议和意见，做好6.30安全环保项目。公司提出，新建、改建、扩建工程项目在符合国家、行业有关安全生产的法律、法规的要求的同时，要从设计上提高装置的安全可靠度，从源头抓起，确保实现装置本质化安全。五是严格劳动纪律管理，落实员工奖惩条例。为吸取事故教训，我们制定了“员工奖惩条例”，设定了“高压线”。公司成立了劳动纪律检查部门，各二级单位也成立了相应机构，全天候、全方位地进行检查，对违章、违纪人员在网上进行通报，对照“员工奖惩条例”进行严肃处理。六是严格用工管理 严禁无关人员进入生产现场。公司加强用工管理，清除了所有临时工。对于外来施工人员也进行严格管理，对于进入检修和施工现场的外来作业人员，一律办理入厂证，并经安全教育合格后佩带“安全教育证”方可从事作业。

“2.23”事故已经过去了，但是留给我们的反思和教训是长久的。再次剖析事故，目的就是采取积极有力的措施，狠反“三违”，从源头治理安全隐患，确保安全生产，建立起安全生产的长效机制。集团公司党组已经作出决定，继续开展安全环保基础年活动，全面贯彻落实科学发展观，树立和落实安全第一，环保优先，以人为本的理念，并且已经确定安全环保的近期目标以及实现本质安全的长远目标，建立长效机制，实现安全发展、清洁发展和科学发展。安全、环保、稳定是中国石油的三大基础工程。需要我们拿真招，用真功，脚踏实地，老老实实地制定出更加具体有效的措施，全力搞好安全生产。

首先，从抓安全文化和理念入手，在全公司营造安全氛围，努力使安全成为员工的习惯。

安全文化和理念是抓好安全生产的灵魂。辽阳石化一直非常重视安全文化的培育。今年初，公司就与杜邦公司合作，引进杜邦安全管理文化、管理理念、管理体系，把杜邦先进的安全管理与公司传统的好作法相结合，形成了辽阳石化特色的安全管理模式。在推广杜邦安全管理模式时，有人存在着这样那样的顾虑，比如公司与杜邦的管理体制不一样，文化背景不一样，员工的素质也不一样，很难学成功。但我认为，世上无难事，只要肯努力。中国石油是世界一流的企业，为员工提供了一流的安全环境，引进先进的安全管理体系，是大公司落实“三大责任”的具体体现。目前，与杜邦的合作进展顺利，杜邦公司已经在我公司进行现场安全评估。

同时，公司还大力培育具有公司特点的安全文化，使干部和员工树立“以人为本,生命第一”的理念，提出“关爱员工从安全开始”。在安全上强调“预防为主”，就是要以预防重大安全生产事故和环境污染事故为中心，做好事故预防工作。

我们要求，各级管理人员要树立“安全、平稳、长周期、按计划”的生产管理理念。因此，公司不提倡超负荷生产，当生产与安全发生矛盾时，要首先考虑安全问题，决不能以生产为借口而忽视安全工作。

为推进安全文化建设，公司编写了《安康》--共同的理想“安全文化进家庭”、“安全文化上岗位”宣传手册，发到每名员工手中，促使安全文化入脑入心见行动。

其次，建立激励和约束机制，提升员工搞好安全生产的内动力。

今年，公司上下大力宣传安全管理理念，加大了安全在奖金中的比例，增加了月度安全奖。如果二级单位生产平稳无事故，员工每月拿到300元，这大大激励了员工做好安全工作的积极性，提升了员工搞好安全生产的内动力。

加大对违章违纪的处罚力度，一人违章违纪，班组有连带责任，形成了相互监督和制约的体系。同时，强化规章制度的落实，强化执行力。我们修订了28项安全生产规章制度和2000多个岗位安全生产责任制。我们特别强化各级领导要做到 “有令则行，有禁则止”，狠抓各级领导的执行力。在操作上，学习西太经验，推行确认制，做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。落实谁主管，谁负责的原则。在2006年安全工作会议上，按照谁主管谁负责的原则，我分别与各副总经理和党委副书记签订了安全责任状。各职能处室、职能科室也在逐步落实这一原则，如在工程管理上，分管总经理、项目主管部门针对工程施工危险大的特点，制订一系列工程施工安全管理办法；检维修项目的风险评价，机动管理部门已经负起责任，这些观念上转变，使安全责任得到了进一步落实，为搞好安全生产打下了一个良好的基础。

强化安全监督考核力度坚持QHSE体系滚动式审核。安全部门定期联合组织厂级安全总监、安全科长和化纤公司安全部门对生产、施工和检维修现场进行安全检查，质量安全环保处人员每天都到现场进行有针对性的检查，对查出的问题及时通报及时处罚。并将现场安全检查与QHSE管理体系内部滚动式审核有机地结合在一起，坚持每周检查审核，在辽化局域网上公布《QHSE管理情况通报》。这项工作的开展将QHSE管理体系运行与日常管理紧密地结合起来，不断夯实了安全基础工作。

同时，加强危险作业安全管理，我公司推行了危险作业安全管理控制网络图。其核心就是要控制作业过程的每个节点，做到点点有人管，环环有人抓，确保危险作业安全。推广危险区域语音警告系统。我在国外考察时，看到过在炼化企业普遍应用着的危险区域语音警告系统，就是当人员进入危险区域时，该系统会自动对人员提示，并告知相应的安全注意事项和规定，减少因无知而造成的无谓伤害。我觉得这套系统很有应用价值，所以我们在炼油厂脱硫装置进行了试点工作，实践一段时间后将向全公司范围内推广。

第三，强化员工安全教育和培训，狠反“三违”。

从狠抓班组安全培训做起，切实搞好班组安全活动。公司在“2.23”事故后，把每月的23日定为了“事故反思日”，这项活动已经坚持了近四年。现在改为领导干部安全活动日，目的就是通过领导干部参加班组安全活动，提高活动质量，从而推动了班组安全培训工作的开展。

公司每年都举办处级、科级、一般干部和安全专业人员培训班，努力提高各级人员的安全意识和技能。并定期举办员工和专业人员安全技能大赛，以推动公司安全培训工作。各二级单位也相应制订培训计划，定期对班组长和员工进行培训，保证全员安全培训工作的顺利开展。

“反三违”工作历来是安全工作的难点。为促进“反三违”工作的开展，我公司与化工板块共同拍摄了两部反违章电视教育片《话说违章》、《违章行为分析与控制》，并组织全员进行收看，还开展了反违章大讨论，使反违章活动开展的有声有色。

第四，认真开展查找身边隐患活动，实行隐患动态管理。

公司开展了群众性查找身边事故隐患活动，通过宣传发动，员工的积极性得到了调动，公司拿出安保基金，对发现隐患，确保安全生产的员工进行了奖励。同时，对发现的隐患实现了动态管理，将所有隐患统统上墙公布，让每名员工都清楚装置存在哪些隐患，如何采取防范措施。

总之，安全生产是企业永恒的主题，安全工作没有最好，只有更好。虽然，“2.23”事故后，公司做了大量安全工作，投入了大量人力物力，但03、04、05年连续发生了死亡事故。这说明，我们在安全管理上还存在着很大的差距，安全生产形势依然严峻。尤其是在提高全员安全素养，控制违章行为，提高装置本质化安全方面还有大量细致的工作要做，但我们坚信，在集团公司党组和股份公司管理层的正确领导下，通过广大员工的不懈努力，我们的安全生产水平会有一个大的提高，成为股份公司的放心企业。