策划（11分）

· 是否制定了包括下列内容的安全绩效监测制度：

(分数　是－1分；　最高分－5分)

² 监测内容与计划；

² 监测人员能力要求；

² 监测过程要求；

² 记录要求；

² 沟通与回顾要求。

· 制定的监测计划是否包括：

(分数　是－1分；　最高分－6分)

² 监测频率；

² 监测范围位置；

² 监测标准；

² 监测程序；

² 资源配备；

² 监测方法与技术。

执行(22分)

· 是否按监测计划对下列内容进行了安全绩效监测：

(分数　是－1分；　最高分－16分)

² 安全、健康目标；

² 各项安全、健康检查完成率；

² 设备定期检查完成率；

² 个人防护用品的依从程度；

² 职业危害监测情况；

² 事件、事故调查完成率；

² 纠正与预防行动完成率及其效果效率；

² 安全、健康有关数据统计、分析情况；

² 现场安全、健康许可依从情况；

² 任务分析及任务观察情况执行情况；

² 安全、健康委员会会议情况；

² 变化管理回顾情况；

² 培训情况；

² 法律法规依从程度；

² 持续改进标准化系统效力的情况；

² 安全、健康投入情况。

· 是否记录监测的结果，并与相关人员沟通？

(分数　是－1.5分；　否－0分)

· 当条件发生变化时，是否及时更新、回顾计划和要求？

(分数　是－1.5分；　否－0分)

· 是否对收集的监测资料进行分析，并用分析结果说明标准化系统的适宜性和有效性？

(分数　是－1.5分；　否－0分)

· 是否每年更新监测计划？

(分数　是－1.5分；　否－0分)

符合性(33分)

· 安全目标的测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 法律法规符合性的测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 各项安全检查按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（3分）

2－60%－90%（2分）

3－60%以下（0分）

· 设备检验按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 劳动防护用品使用、管理测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 职业危害监测按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 事件、事故调查按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 纠正与预防行动及其效果测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 安全相关数据统计、分析情况测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 现场安全许可依从情况测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（2分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 对任务分析及任务观察执行情况测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（3分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 培训情况测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（3分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 持续改进标准化系统测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（3分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

· 安全投入测量按计划实施的比例？

（分数　选择一个答案）

1－90%－100%（3分）

2－60%－90%（1分）

3－60%以下（0分）

绩效(44分)

· 监测频率是否合适？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 监测范围是否充分、合理？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 监测内容是否全面？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 监测方法与技术是否正确？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 监测过程是否有效？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 监测人员是否胜任？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 监测记录保存是否有效？

（分数　选择一个答案）

1－是（5分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 分析结果是否准确并与企业情况相符？

（分数　选择一个答案）

1－是（9分）

2－部分（5分）

3－否（0分）

策划（ 10分）

· 是否制定了包括下列内容的标准化系统内部评价制度：

(分数　是－1分；　最高分－6分)

² 组织要求；

² 时间要求；

² 人员要求；

² 方法与技术要求；

² 过程要求；

² 报告与分析要求。

· 是否制定了外部评价计划？

(分数　是－4分；　否－0分)

执行(20分)

· 是否按计划执行了内部评价？

(分数　是－2分；　否－0分)

· 内部评价是否由胜任的评价人员进行？

(分数　是－2分；　否－0分)

· 是否保留了内部评价记录？

(分数　是－2分；　否－0分)

· 内部评价时对好的表现是否给予认可？

(分数　是－2分；　否－0分)

· 内部评价发现的问题是否采取了纠正措施？

(分数　是－2分；　否－0分)

· 是否执行了外部评价？

(分数　是－10分；　否－0分)

符合性( 30分)

· 内部评价人员是否具备下列能力：

(分数　是－1.5分；　最高分－9分)

² 熟悉相关的安全、健康法律法规、标准与其他要求；

² 接受过安全标准化规范评价技术培训并获得证书；

² 具备与评审对象相关的技术知识和技能；

² 具备操作内部评价过程的能力；

² 具备辨别危险源和评价风险的能力；

² 具备标准化系统评价所需的语言表达、沟通及合理的判断能力。

· 进行内部评价的频率？

（分数　选择一个答案）

1－半年（6分）

2－1年（3分）

· 评价时是否重点关注了重要的活动？

（分数　选择一个答案）

1－是（3分）

2－部分（1分）

3－否（0分）

· 区域和流程是否得到有效的评价？

（分数　选择一个答案）

1－是（2分）

2－部分（1分）

3－否（0分）

· 内部评价时是否使用下列方法：

(分数　是－1分；　最高分－3分)

² 尽可能询问最了解所评估问题的具体人员；

² 通过记录回顾；

² 现场情况检查。

· 内部评价是否包含标准化系统内容？

（分数　选择一个答案）

1－是（4分）

2－部分（2分）

3－否（0分）

· 评价结果是否包括下列分析：

(分数　是－1分；　最高分－3分)

² 标准要求得分分析；

² 策划、执行、符合性与绩效得分分析；

² 工伤事故率与百万工时死亡率趋势分析。

绩效(40分)

· 通过内部评价是否确定了下列事项：

(分数　是－4分；　最高分－40分)

² 系统运作的效力和效率；

² 系统运行中存在的问题与缺陷；

² 系统与其他管理系统的兼容能力；

² 统计技术在标准化系统中使用的效力和效率；

² 信息技术在标准化系统中的使用情况；

² 安全资源使用的效力和效率；

² 系统运作的结果和期望值的差距；

² 绩效监测系统的适宜性和监测结果的准确性；

² 纠正行动；

² 与相关方的关系。