因误操作导致事故屡见不鲜，因误操作造成重大伤亡事故和经济损失也时有报导。北京东方化工厂“6•27”火灾爆炸事故和中石油吉林石化分公司双苯厂“11•13”曝炸事故，都是操作人员疏忽大意，错误开关阀门导致爆炸。事故的危害和损失令石油化工行业和全社会受到极大震惊。

为什么会出现误操作，如何避免这样的误操作，其实，这才是需要企业领导人和管理者需要深刻反思的问题。石油化工行业，经常处于易燃易爆易中毒的危险环境中，一次不起眼、漫不经心的误操作，如：开错一个阀门、按错一个电钮开关、下错一道操作指令，稍有不慎，就会造成重大事故发生。操作失误危害巨大，必须坚决消除。

分析误操作形成原因，若仅仅概括为操作者责任心不强、纪律松弛、思想麻痹、技术素质低、违章操作等结论，不研究发生事故时作业人员的心理状态和不安全行为出现的客观原因，那么，对预防误操作而造成重大事故的措施制定，就会缺乏针对性，实际效果也会大打折扣。任何表面的分析和草率的定论对警示教育后人效果也并不大。

一、人为失误与违章的共异性

事故致因理论证明，造成事故的直接原因主要是人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。现代安全生产中，物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素。有资料表明：80％以上的事故是由于人为违章、失误造成的。人为失误是事故发生的主要原因之一，研究人为失误规律，对控制事故发生具有重要意义。

人过失、差错、误操作可统称为失误，它是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生不良的影响。失误与违章的区别，前者是执行者的知识水平和工作能力问题而出现差错，带有较大的盲目性和随机性；后者是知道应该如何操作而有意违反，带有明显的故意性和习惯性，是一个思想认识和工作态度问题。违章与失误的共性是它们都偏离了事物发展所应遵循的客观规律。

人失误产生的主要原因，是一个很复杂的问题。既有人的主观原因，也有客观原因；有生理、心理因素，也有环境因素。产生失误的主观因素有：技术素质差、不良习惯、侥幸心理、贵住心不强、精神不集中等。生理、心理因素主要指人的视觉、听觉、嗅觉、记忆情况，以及疲劳、情绪等状态。环境因素主要指作业场所的尘毒危害、工业噪声、环境温度及照明等。

因为人本身具有不稳定性，一个人的行为总是受到多方面的影响，包括身体状况、心理压力、环境制约等，所以当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。著名的“墨菲定律”也证明了这一观点。由此说明，在生产工作中，人的失误很难杜绝。但应该采取积极有效的、可行的预防措施，努力减少各种失误，即使发生失误也不能造成重大损失。零失误、零错误永远是人们追求的目标。

二、如何防范人为失误事故

1.要加强安全教育培训。提高人的安全素质

大力开展安全教育与训练，使操作人员端正安全态度，自觉遵守安全法规，加强工作责任感，养成严谨作风，培养安全习惯，自主自律管理，提高事故的判断、预测和处理能力，有效减少人因事件。

2.改善人机环系统安全状况，提高系统整体的可靠性

保证机械设备、电器仪表的制造安装质量，提高日常检修维护永平，消除装置设备和电气仪表的隐患。采取科学的手段来弥补人的不足，防止误操作造成事故。如：重要设备或工艺过程，要有紧急停车和放空泄压的安全联锁装置；安装固定可燃性气体，有毒气体检测报警装置；对重要安全设施要采用限位开关、声光报警信号和自动停车功能；对易发生人身伤害转动设备、危险设施，危害场所安装防护罩、防护栏、警戒线和警示标志；在防爆区域内，做好防雷防静电接地，并达到系统整体防爆性能。

不断提高系统本质安全化程度，当发生误操作时，系统应给出提示或警报，或有防范误操作的执行功能；改善、优化人机界面状况以及环境因素，从而达到提高系统安全性的目的。

3.执行作业审批和确认复检制度

合理规划劳动组织和作业方法。石油化工生产，设备繁多，管道密如蛛网，稍不注意就容易发生操作错误。对特殊作业、危险性较高的作业，实行作业审批是非常必要的手续，审核作业者资格、能力及作业准备、作业措施；对作业环境、作业对象和作业行为实施确认复检是必不可少的环节，可纠正异常或不安全的行为，防止操作失误。生产中有很多部位靠阀门控制流向和流量，有许多事故是因阀门开关错位造成的，执行一人开关阀门后、另一人操作复查确认，可大量减少失误的概率。

4.重视作业人员、生产要素、作业方法的台理组织、配置及设计

不良的作业组织使人情绪低落；不良的生产要素配置使作业效率和作业质最低下；不良的作业方法容易使作业者疲劳，发生差错；不良的心理情绪导致思维和行为异常。这些因素都非常容易引发事故发生。如：派发任务需要具备一定条件，需派有资格、资历的人员去完成；多天夜班工作改为尽可能少的连续夜班天数，如此可减轻员工疲劳程度，提高其精神注意力等等。

开错一个阀门，引发重大火灾爆炸事故，反映的是管理背后的缺陷、祸嗣和薄弱环节。面对误操作已经造成的种种事故灾难，每个企业应该针对具体情况，预测、预想、预查可能导致事故发生的途径，排除隐患，如误操作、误使用、误告知，设备失修、腐蚀，工艺失控、物料不纯、跑料泄漏等，早预防、早发现、早排除，早采取对策，防止人的各种失误造成事故或灾难。