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破土作业许可证
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许可证编号 |
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施工单位 |
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建设单位 |
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施工地点 |
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电源接入点 |
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电压 |
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作业内容 |
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填写人 |
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开工时间 |
年 月 日 时 分 | |||||||
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序号 |
主要安全措施 |
确认人签名 | ||||||
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1 |
电力电缆已确定，保护措施已落实 |
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2 |
电信电缆已确定，保护措施已落实 |
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3 |
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 |
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4 |
已按施工方案图划线施工 |
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5 |
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警求灯已按要求设置 |
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6 |
已进行放坡处理和固壁支撑 |
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7 |
道路施工作业已报：相关部门 |
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8 |
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子 B修坡道 |
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9 |
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 |
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10 |
作业现场夜间有充足照明：A普通灯B防焊灯 |
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11 |
作业人员必须佩带防护器具 |
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补充措施： |
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危害识别： |
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施工作业负责人意见 |
现场负责人意见 |
建设单位意见 | ||||||
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完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | ||||||||
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