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编号 |
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施工单位 |
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所属单位 |
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施工地点 |
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作业内容 |
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填写人 |
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作业人 |
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开工时间 |
年 月 日 时 分 | ||||||
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序号 |
主要安全措施 |
确认人签名 | |||||
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1 |
作业人员身体条件符合要求 |
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2 |
作业人员着装符合工作要求 |
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3 |
作业人员佩戴安全带 |
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4 |
作业人员携带有工具袋 |
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5 |
作业人员佩戴 A 过滤式呼吸器 B 空气式呼吸器 |
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6 |
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 |
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7 |
垂直分层作业中间有隔离设施 |
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8 |
梯子或绳梯符合安全规程规定 |
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9 |
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 |
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10 |
有充足的照明，安装临时灯、防爆灯 |
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11 |
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补充措施： |
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危害识别： |
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施工作业负责人意见 |
基层单位现场负责人意见 |
基层单位领导审批意见 | |||||
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 | |||||
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完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | |||||||
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