事故调查分析制度主要由以下四方面组成：

1． 事故调查分析的目的和原则

掌握事故情况，查清事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。伤亡事故调查处理要坚持“四不放过”原则：事故原因不清楚不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有整改防范措施不放过；责任者和责任领导没受到处理不放过。

2． 事故调查程序

（1）现场处理

a. 事故发生后，应救护受伤害者；采取措施制止事故蔓延扩大。

b. 认真保护现场。凡与事故事故有关的物体、状态、痕迹，均不得破坏。

c. 需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

（2） 物证收集

a. 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物等。

b. 所有物证应保持原样，不准冲洗、擦拭。

c. 所有现场物证均应贴上标签，注明地点、时间、管理者等。

d. 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始物证的安全防护措施。

（3）有关事故材料的搜集

a. 与事故鉴别、记录有关的材料。

① 发生事故的时间和地点；

② 受害人和肇事者的个人基本情况；

③ 受害人和肇事者工作的基本情况；

④ 受害人和肇事者接受安全教育培训的情况；

⑤ 受害人和肇事者过去的事故记录。

b. 与事故有关的事实

① 事故发生前机械、设备、设施等的状况；

② 事故发生前现场所有材料的性能及状况；

③ 事故发生前受害人和肇事者的健康状况；

④ 有关技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及其执行情况；

⑤ 有关工作环境的状况；

⑥ 个人防护措施状况，应注意其有效性、质量、使用范围等；

⑦其他可能与事故致因有关的事实或因素。

（4）人证材料搜集

（5）现场摄影

（6）事故图

包括事故现场示意图、工艺流程图、受伤者位置图等。

3．事故分析

（1）分析步骤

a. 整理和阅读调查材料。

b. 伤害状况分析：

① 受伤部位；

② 受伤性质；

③ 起因物；

④ 致害物；

⑤ 不安全状态；

⑥ 不安全行为。

c. 确定事故的直接原因。

d. 确定事故的间接原因。

e. 确定事故责任者。

（2）事故原因分析

a. 事故的直接原因就是物的不安全状态和人的不安全行为。

b. 事故的间接为管理缺陷。间接原因是直接原因得以产生和存在的原因，因此，也认为其是导致事故发生的根本原因，通常分为以下几项原因：

① 技术和设计有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计、施工和材料使用等方面存在的问题；

② 教育培训不够，未经培训或不懂安全操作技术知识；

③劳动组织不合理；

④ 对现场工作缺乏检查或指挥错误；

⑤没有安全管理制度、安全操作规程或者不健全；

⑥ 安全防护设施缺少或有缺陷；

⑦个人防护用品缺少或有缺陷；

⑧ 生产场所环境不良；

⑨ 对事故隐患整改不力，没有或不认真实施事故防范措施；

c. 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而找出事故的全部原因；在分清主次，进行责任分析。在确定主要原因时，要根据事故的具体情况，比较在事故中，直接原因和间接原因哪一个对于事故的发生起了主要作用，起主要作用者为主要原因。

（3）事故责任分析

a. 根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；

b. 在直接责任者和领导者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；

c. 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。

4.事故结案、归档

当事故处理结案后，应归档的事故资料如下：

（1）职工工伤事故登记表；

（2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；

（3）事故现场调查记录、图纸等；

（4）物证、人证材料；

（5）直接和间接经济损失材料；

（6）事故责任者的自述材料；

（7）医疗部门对伤亡人员的诊断书；

（8）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料等；

（9）处分决定和受处分人员的检查材料等；

（10）有关事故的通报、简报及文件等；

（11）事故调查组成员姓名、职务。