单位名称：                                                                负责人 ：                                            电 话：

　　一、基本情况：

　　1、全校学生人数：

　　2、有无专职校医或保健教师 有( )无( )

　　3、从业人员(食堂采购员、食堂炊事员、食堂分餐员、仓库保管员)数量 人

　　二、学校食堂卫生管理

　　1、学校是否建立主管校长负责制(查名单) 是( )否( )

　　2、有专职或兼职的食品卫生管理人员(查名单) 是( )否( )

　　3、食品卫生管理制度及岗位责任制度健全(查书面材料)是( )否( )

　　4、是否有有效的卫生许可证 有( )无( )

　　5、食堂管理方式：

　　(1)学校自办 ( )

　　(2)承包食堂 单位承包( ) 个人承包( )

　　(3)承包合同中有无食品卫生安全内容 有( )无( )

　　三、建筑、设备、设施与环境卫生

　　1、食堂内外的环境是否保持整洁 是( )否( )

　　2、采取了有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件 是( )否( )

　　3、有相对独立的仓库 是( )否( )

　　4、有相对独立的食品加工操作间 是( )否( )

　　5、有相对独立的食品出售场所及餐厅 是( )否( )

　　6、设施、设备的布局合理 是( )否( )

　　7、加工经营场所面积： 平方米

　　8、食品处理区与就餐场所面积之比：

　　9、粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等需经常冲洗的场所、易潮湿场所是否有1.5m以上的光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料(例如瓷砖、合金材料等)制成的墙裙 是( )否( )

　　10、加工操作间的地面由防水、防滑、无毒、易清洗的材料建造并具有一定坡度(不小于1.5%) 是( )否( )

　　11、加工操作间有足够的照明、通风和排烟装置 是( )否( )

　　12、加工操作间有有效的空气消毒设施 是( )否( )

　　13、有有效防蝇、防尘、防鼠和污水排放设施、设备 是( )否( )

　　14、废弃物的存放设施符合卫生要求 是( )否( )

　　15、制售冷荤的高校食堂有专门的冷荤间 是( )否( )

　　16、冷荤间配有专用冷藏、洗涤消毒的设备设施 是( )否( )

　　17、是否具备用耐磨损、易清洗的无毒材料制造或建成的餐饮具专用洗刷、消毒池 是( )否( )

　　18、餐饮具消毒符合国家有关卫生标准要求 是( )否( )

　　19、消毒后餐馆具在专用保洁柜存放 是( )否( )

　　20、使用的餐馆具消毒剂符合相应的卫生标准或要求 是( )否( )

　　21、用餐场所设置了供用餐者洗手、洗餐具的自来水装置 是( )否( )

　　四、采购、贮存及加工的卫生

　　1、采购人员在采购食品时根据有关规定进行索证 是( )否( )

　　2、对送餐单位确认卫生许可证上注有“送餐”或“学生营养餐”的许可项目 是( )否( )

　　3、食品的贮存分类、分架、隔墙、离地 是( )否( )

　　4、食品贮存场所存放有毒、有害物品及个人物品 是( )否( )

　　5、贮藏的生食品、半成品和熟食分别存放并贴有标志 是( )否( )

　　6、冷荤间加工凉菜的工器具专用，用前消毒 是( )否( )

　　7、各种凉菜留样250克以上，并置于冷藏设备中保存24小时以上 是( )否( )

　　五、学校饮用水情况

　　1、学校食堂供水方式

　　(1)水厂提供的自来水( )

　　(2)二次供水设备供水：水塔( ) 蓄水池( )

　　(3)自备水源的水：浅水井( ) 深水井( ) 河塘水( )

　　其他(请注明)

　　2、学生供水方式

　　(1)水厂提供的自来水( )

　　(2)二次供水设备供水：水塔( ) 蓄水池( )

　　(3)自备水源的水：浅水井( ) 深水井( ) 河塘水( )

　　其他(请注明)

　　3、是否为学生提供开水或符合卫生要求的饮水 是( )否( )

　　4、自备水源定期消毒情况

　　(1)从没有检查( ) (2)一年一次( ) (3)半年一次( )

　　(4)3个月一次( )

　　5、卫生部门对学校自备水源定期检查情况

　　(1)从没有检查( ) (2)一年一次( ) (3)半年一次( )

　　(4)3个月一次( )

　　六、从业人员卫生

　　1、从业人员上岗前是否经过培训 是( )否( )

　　2、体检合格证齐全、有效 是( )否( )

　　3、从业人员穿戴整洁工作衣、帽，头发内置于帽内 是( )否( )

　　4、从业人员有留长指甲、涂指甲油、带戒指加工食品的现象 是( )否( )

　　5、有人在食品加工和销售环境中吸烟 是( )否( )

　　七、食品卫生行政管理与监督：

　　1、卫生部门每年有几次对对食品卫生进行监督检查

　　无( ) 1次( ) 2次及以上( )

　　2、卫生部门对学校进行检查时，是否有书面的监督文书 有( )无( )

　　3、教育行政部门是否定期对学校食品卫生工作进行检查 是( )否( )

　　4、教育行政部门每年几次对学校进行检查

　　无( ) 1次( ) 2次及以上