安委办〔2011〕23号

各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：

2010年10月16日6时，河南省中国平煤神马能源化工集团有限责任公司（以下简称中平能化集团）平禹煤电公司四矿（以下简称平禹四矿）发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、4人受伤，直接经济损失2274万元。经国务院事故调查组认定，这起事故是一起责任事故。近日国务院批复同意对该起事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向河南省人民政府印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）有关规定，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故矿井基本情况

平禹四矿原名河南省新峰矿务局四矿，属国有煤矿。河南省新峰矿务局于2004年3月被原平煤集团公司兼并重组，并于2006年12月正式更名为河南平禹煤电有限责任公司，是中平能化集团相对控股的子公司。中平能化集团是河南省属国有重点企业。

平禹四矿属于生产矿井，证照齐全有效，核定生产能力30万吨/年。该矿采用4个斜井开拓，单水平上下山开采，有一个生产采区（一采区）和一个主下山准备采区（二采区）。该矿为煤与瓦斯突出矿井，安装有KJ70N型安全监控系统。

发生事故的12190工作面为综采准备工作面，位于二采区东翼上部，2006年12月开始掘进，主要采用局部防突措施。2008年8月1日，在机巷施工瓦斯抽放孔时曾发生1起重大煤与瓦斯突出事故，造成23人死亡。事故后，为吸取教训，该矿在随后的巷道掘进施工中，采用了由顶板高抽巷打穿层钻孔、条带预抽煤层瓦斯的区域防突措施。为了解决回采期间的防突问题，采用了顺层钻孔预抽回采区域煤层瓦斯、结合水力压裂的区域防突措施。2010年7月区域防突措施实施完毕，8月工作面切眼贯通，9月综采设备安装完毕。该矿在机巷、风巷内设有避难硐室及多组压风自救装置。

二、事故原因

事故直接原因是：平禹四矿12190工作面具有煤与瓦斯突出危险性，虽采取了预抽煤层瓦斯的区域防突措施，但实际未消除突出危险，在工作面实施打煤层抽放钻孔的局部防突措施期间，调试调直采煤机割煤时扰动了煤体，发生了煤与瓦斯延时突出，导致人员被埋和窒息死亡。

事故间接原因是：平禹四矿违反相关技术措施规定，违章指挥、违章作业，擅自调试调直采煤机割煤扰动煤体导致煤与瓦斯突出；职工安全培训教育、应急演练等工作不到位。平禹煤电公司对平禹四矿安全生产工作监督管理不力，没有及时发现平禹四矿在实施局部防突措施时进行调试调直采煤机等违规违章行为。中平能化集团对平禹煤电公司的安全生产工作监督指导不到位，对煤与瓦斯突出复杂性认识不足，未及时发现平禹四矿违规违章行为。河南省安全生产监督管理局贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规和规章不力，监督检查存在薄弱环节。

三、对事故有关责任人和单位依法依纪进行了严肃处理

按照有关规定，对27名事故责任人进行了处理。其中，2名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，25名相关人员受到党纪、行政处分(具体处理情况见附件)。

同时，责成河南省人民政府向国务院作出深刻检查。由河南煤矿安全监察局依法对平禹煤电公司处以250万元罚款。

四、深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作的有关要求

这起煤矿特别重大生产安全事故损失惨重、影响恶劣、教训深刻，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有真正落实，违法生产行为未得到有效遏制。各地区、各有关部门和单位要深刻吸取事故教训，切实改进和加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。

（一）进一步明确煤矿安全生产责任。要进一步学习好、宣传好、贯彻好、落实好《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，并以贯彻国发〔2010〕23号文件为核心，切实增强做好煤矿安全生产工作的紧迫感、责任感，坚决落实企业的安全生产主体责任和政府的监管责任。同时，要进一步落实属地监管责任，地方政府有关部门要依法加大对国有企业的监管力度。

（二）切实加强瓦斯综合防治工作。要全面贯彻落实全国煤矿瓦斯防治工作电视电话会议和《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作的若干意见的通知》（国办发〔2011〕26号）精神，以先抽后采、综合治理为根本措施，切实加强和改进瓦斯防治工作。要科学合理安排矿井生产作业计划，保证抽采瓦斯工作面的正常衔接，切实做到“抽、掘、采”平衡。煤与瓦斯突出矿井要进一步健全防突机构，配足防突人员，建立专业防突施工队伍，严格落实防突各项规定、制度和措施，开采突出煤层时必须坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充，坚决做到不掘突出头、不采突出面。要督促煤矿企业研究确定适合开采煤层的突出敏感指标、临界值，并根据煤层条件完善突出预测的方法、指标和分析判断模式，提高防突技术手段的有效性、可靠性。

(三）督促煤矿企业全面提升基础管理水平。要加强对煤矿企业的监督检查和业务指导，督促煤矿企业定期组织对技术措施、作业规程、操作规程进行会审，增强针对性和可操作性；严格落实安全生产责任制，采用更有效的管理方法、技术手段和严格考核管理机制，责任到人、责任到岗，实现全面、全方位、全过程管理，确保各项规章制度、各项安全技术措施落实到位；加强“一通三防”为重点的隐患排查和治理，建立隐患治理措施、责任、资金、时限和预案“五落实”制度，实现隐患排查治理工作常态化、规范化。

（四）加强煤矿劳动组织管理和职工教育培训。要严格劳动用工管理，严禁煤矿变相包工、违规平行作业。要落实培训责任，规范培训管理，加大培训力度，提高培训质量，全面提高煤矿职工安全素质和操作技能。要督促煤矿加快井下安全避险“六大系统”建设进度，完善应急预案，加强应急演练，提高工人的安全意识和技术素质，让职工清楚地认识作业场所的各种危险源，真正熟悉和了解矿井各种安全、自救设施和设备的作用及其使用方法，保证作业人员及时正确使用避险设施，遇到险情时能够安全避险和撤离。

附件：河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿“10·16”特别重大煤与瓦斯突出事故有关责任人员处理情况

国务院安全生产委员会办公室

二○一一年七月十八日

附件

河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿 “10·16”特别重大煤与瓦斯突出事故有关责任人员处理情况

一、移交司法机追究刑事责任人员

1.张爱国，平禹四矿矿长、党委副书记。2010年12月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，同年12月30日被逮捕。

2.司新波，中共党员，平禹四矿总工程师。2010年12月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，同年12月30日被逮捕。

二、给予党纪、政纪处分人员

1.李银岭，平禹四矿综采队负责人。给予行政撤职处分。

2.谢海科，平禹四矿通风科负责人。给予行政撤职处分。

3.殷春雷，平禹四矿防突科科长兼抽放队党支部书记。给予行政撤职、撤销党内职务处分。

4.刘文彬，中共党员，平禹四矿机电副总工程师。给予行政撤职、党内严重警告处分。

5.张战军，中共党员，平禹四矿副矿长。给予行政撤职、党内严重警告处分。

6.冀玉峰，平禹四矿党委副书记、纪委书记、工会主席。给予党内警告处分。

7.李运生，中共党员，平禹四矿副矿长。给予行政降级、党内严重警告处分。

8.黄耀，平禹四矿党委委员、副矿长。给予行政撤职、撤销党内职务处分。

9.李志强，平禹四矿党委书记（事故发生后被免去党委书记职务）。给予撤销党内职务处分。

10.汪付现，中共党员，平禹煤电公司一通三防部部长。给予行政撤职、党内严重警告处分。

11.朱明，平禹煤电公司安全监察部部长。给予行政降级处分。

12.谢海龙，中共党员，平禹煤电公司副总工程师。给予行政降级、党内严重警告处分。

13.党明田，中共党员，平禹煤电公司副总工程师。给予行政记大过处分。

14.薛明志，中共党员，平禹煤电公司总工程师（事故发生后被免职）。给予行政撤职、党内严重警告处分。

15.赵保太，平禹煤电公司副总经理、党委委员。给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16.孙海良，平禹煤电公司总经理、党委副书记（事故发生后被免去总经理、党委副书记职务）。给予行政撤职、撤销党内职务处分。

17.殷耀西，平禹煤电公司董事长、党委书记。给予行政降级、党内严重警告处分。

18.陈德亮，中共党员，平煤股份通风处处长。给予行政记大过处分。

19.王结实，中共党员，中平能化集团安全监察局禹州监察一处代理处长。给予行政记大过处分。

20.梅文泽，中共党员，中平能化集团安监局代理总工程师。给予行政记过处分。

21.杨玉生，中共党员，中平能化集团副总经理。给予行政记过处分。

22.卫修君，中平能化集团党委委员、能源化工研究院院长。给予行政记大过、党内警告处分。

23.梁铁山，中平能化集团董事长、党委书记。给予行政记过处分。

24.张德乾，中共党员，河南省安全生产监督管理局煤矿安全监察办公室监察一处处长。给予行政记大过处分。

25.王连海，河南省安全生产监督管理局党组成员、煤矿安全监察办公室主任。给予行政记过处分。