得克萨斯州炼油厂爆炸案

对BP公司来说，2005年3月23日是充盈着伤痛的一天。下午1点20分，BP公司得克萨斯州炼油厂（以下简称“得州炼厂”）的异构化装置突然发生爆炸，造成15人死亡，180人受伤，经济损失超过15亿美元。这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。

事故经过

2005年3月23日早上，得州炼厂一套异构化装置的抽余油裂解塔在经过短暂的维修后，重新开车。启动过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油裂解塔。抽余油裂解塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m，容积约58.61万L，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。但是，在3个多h的加料过程中，没有任何产物馏出，而报警器和控制系统又提供了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。这样，由于进料仍在继续，液体原料装满裂解塔后，进入塔顶的管线。塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6min，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的烟道，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。更不幸的是，在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸。

事故原因

美国化学安全局（CSB）通过广泛细致的调查，对事故原因从技术和组织两方面进行了分析。
一、技术原因
1.抽余油裂解塔上的液位控制阀能够将液体从塔里转移到储罐中。但是，异构化装置开车时，液位控制阀被一名工人关闭，塔里不断加入物料，却没有产品出来。
2.尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
3.放空罐的容积太小，不足以盛装安全阀排出的液体。

爆炸现场一片狼籍

4.放空系统非常陈旧，在事故发生前的1年间，已经发生过8起严重的可燃物料泄漏事故。但阿莫科公司和BP公司都没有对其进行更换，也没有连接点火系统。
5.未熄火拖车距离有燃爆危险性的装置太近。
6.以往在开车时，抽余油裂解塔经历过很多次液位过高的情况，但没有引起重视，阿莫科公司和BP公司都没有对这些情况展开调查。
7.开车过程非常危险，BP公司得州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，将不相关人员从附近区域撤出。
二、组织原因
1.尽管炼油厂的许多基础设施和过程设备已经年久失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不足。得州炼厂原本属于美国阿莫科公司，1999年BP集团收购阿莫科公司，得州炼厂也随之转至BP集团名下。上世纪90年代，阿莫科公司实施了成本削减计划，BP公司接管后延续了这种政策，1999年预算缩减25%，2005年再度减少25%。
2.BP董事会没有对集团公司的安全文化和重大事故预防体系给予足够的关注，董事会中没有人专门负责评估和检验重大事故预防方案。
3.BP公司和得州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。BP公司管理层没有设置足够的安全监督力量，没有提供足够的人力和财力，也没有建立作风一贯的安全管理模式，用于执行安全法规和操作规程。得州炼厂存在的事故隐患，没有引起BP公司管理层的注意。


抽余油裂解装置图

4.以人员伤害率作为安全指标，无法真实地反映过程安全性和安全文化是否健全。
5.在得州炼厂，普遍的做法是，员工对操作过程进行文字记录，并与安全规定和操作规程进行核对，对有没有达到要求并不考核。
6.BP公司得州炼厂缺乏一种报告和学习传统。BP公司不支持员工报告隐患，员工感觉没有提建议和实施改进的权力。
7.BP公司没有建立良好的事故调查管理系统，以便更好地汲取事故教训，对工艺进行必要的改进。1994-2004年，BP公司这套异构化装置的放空罐已经发生了8次严重的事故，但公司只对3起事故进行了调查。
8.安全活动、目标和奖励集中在提高员工的安全操作和工人的安全行为上，没有对过程和管理安全系统加以关注。仅依赖安全法规和操作规程，而不根据安全实践来进行安全管理的做法存在缺陷。
9.人员、政策和组织结构的变动，可能导致责任不明和沟通不畅，造成员工对自身角色、职责和优先顺序迷惑不清，影响到过程安全性，但得州炼厂没有对这些变动的影响进行有效的评估。

过程安全系统存在的问题

著名的过程安全专家Trevor Kletz说，把事故原因简单地归咎于人员误操作，就像不小心跌倒了责怪地心引力一样，无法帮助我们阻止事故再次发生。为了避免类似事故重演，事故调查组认真分析了事故发生的深层次原因。
1.BP公司得州炼厂不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。经过维修，生产装置中的设备、工艺设计和功能都发生了改变，但开车操作程序没有及时更新。操作规程里没有指出以前开车过程中曾发生过的危险，例如塔内液位的大幅波动，会对设备造成严重损害；也没有对开车阶段的操作提出特别要求，例如不正常停车和重启异构化装置的开车安全注意事项。操作人员有很大的自由度，甚至可以不通过危害分析，就随意更改操作程序。得州炼厂事故中几次违章操作，在以前的18次开车过程中都曾发生过。
2.对交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，使产品进入储罐的时间被延迟。BP公司没有严格的交接班信息传达制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。得州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油裂解产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。
3.故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油裂解塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断下降。仪表显示加料量是78%，即液位为2.4m，而实际液位已经达到48.2m。另外，由于观察液位的玻璃窗很脏，操作者无法观察到实际液位。
4.计算机控制系统设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。事故发生当日，计算机控制系统没有提供抽余油裂解装置的进出流量数据，以及物料平衡数据，使BP公司内部的操作人员(以下简称“内操”)不了解开车进展情况，没有指挥操作人员将产品导入储罐。
5.监督人员和技术助理工作不力。在抽余油裂解装置开车时，一名日班监督人员由于家人生病，离开了工作岗位，留下的一名监督员缺乏这套装置的相关技术知识，这样就没人能对内操的工作提供有力的支持和监督。
6.人手不足。正常生产时，1名内操负责管理和控制石脑油脱硫装置、2号芳烃装置和异构化装置，每班12h，其中工作时间达10.5h。但在事故发生时，这名内操同时还负责异构化装置抽余油裂解装置开车的监督和管理工作，工作超负荷。
7.工作人员过度疲劳。截至发生事故当日，日班内操已经连续29天、每天工作12h，每天睡眠时间只有5～6h，严重不足。夜班操作主管已经连续工作了33天，日班操作主管连续工作37天。另一名有经验，但不属于BP公司编制的操作人员(以下简称“外操”)，也连续工作了31天。每天他们都得工作12h，身体已极度疲劳。
8.对操作人员的培训不到位。在对操作人员进行培训时，没有特别强调开车期间的危险性，培训内容不包括非正常工况的处理、物料平衡计算的重要性，以及如何避免塔内液位过高。在开车、停车、重新设置参数等特殊操作开始前，操作组没有讨论潜在危害因素的常规程序。炼油厂培训部门的员工人数从28个减少到了8个，模拟操作系统不能使用，工人无法对不正常工况的处理进行实际演练。
9.没有制定有效的安全操作限值。按照美国职业安全与健康管理局(OSHA)的要求，公司应明文规定对压力、液位和流量等参数的限值，以及超过或低于这些限值可能产生的影响，并提出避免超过或低于这些限值时的措施。BP公司的安全操作文件中仅对压力限值作出规定，而且错误地写成482.6kPa，实际应该是275.8kPa。

事故教训

BP集团主管安全与运营的高级副总裁约翰·摩格在美国奥兰多市第二届化工流程安全全球会议上的演讲中提到，对于得州炼厂爆炸事故，BP公司有无数的教训可以总结。但在管理层面上，有7个教训尤为突出：
第一，要确保工厂的领导层有时间关注生产装置的日常运转，而不是被过多的竞争需求分心。管理者要了解他们所管辖的区域和工厂里发生了什么情况。
第二，有必要寻求能够正确反映进程安全的衡量标准。不要被人身伤害事故率这一指标误导，这项指标对重特大事故的发生起不到警示作用。


周边低层建筑物被摧毁

第三，在规程缺乏更新，或是允许有章不循行为的情况下，规程就等同于失效。
第四，沟通交流非常重要。如果员工感觉领导者没有认真倾听，或是不认真对待他们提出的安全问题，那么他们就不会再向领导者反映这些隐患了。领导层需要保持与员工的密切接触，注意倾听员工的意见。
第五，对事故进行全面深入的调查，有利于更好地汲取经验教训，遏制同类事故重复发生。
第六，从事故中得到的反馈很有价值，能帮助管理层制订更合理的操作规程。
第七，禁止非工作人员停留在危险区域，危险区域附近必需的临时设施应有一定的抗爆能力。

盲目扩张的代价

这起事故，对近年来盛行的兼并收购浪潮提出了质疑。1998年，BP公司上演了商业版的蛇吞象，收购了比自己规模大很多的美国阿莫科公司，这是当时世界最大的一宗收购案。随后在1999年和2000年，BP公司又相继收购阿科公司和嘉实多公司，加上在欧洲的一些收购，BP公司由一个主要经营上游业务的中型石油公司，迅速成长为可以和壳牌、埃克森美孚并驾齐驱的石油巨头。2004年，BP公司又移师远东，收购俄罗斯秋明石油公司50%的股权，成为西方石油公司在俄罗斯的第一笔成功交易。


肇事拖车

但是，BP公司的大手笔收购带来了管理上的问题。兼并收购往往跨地区、跨国家进行，比如BP公司收购美国的公司，当地员工有自己的文化背景，英国的很多管理理念很难在当地贯彻实施。很多人由得州炼厂爆炸事故想到了1986年发生在印度博帕尔的毒气泄漏案，这起事故的肇事者是美国联碳公司，事故原因主要是文化冲突导致的管理疏漏。美国派来的管理人员和当地印度人缺乏沟通，印度当地的一些工作人员看不懂英文的安全说明书，不按安全程序操作施工，设施老化后没有及时汇报，最后酿成毒气泄漏事故，导致2500多人死亡。

改进措施

2005年8月，BP公司接受CSB的建议，成立了“BP美国炼油厂安全独立调查小组”，由美国前国务卿James Baker担任组长。这个小组的任务是对BP公司在美国所有炼油厂的安全文化、过程安全管理系统和安全疏漏进行全面排查，提出共性的问题，以及改进措施。James Baker对改进炼油厂过程安全性提出了10条建议，这些建议对美国其他的炼油厂提升安全管理水平也有借鉴意义。
1.BP公司管理层必须注重对过程安全性的管理。
2.BP公司应该建立并实施一套完整的过程安全管理系统，用于辨识、监控、减少炼油厂中存在的过程安全风险。
3.BP公司应该开发并实施一套系统，确保从公司管理层到生产线管理人员，以及全美国炼油厂的员工，包括经理、监督人员、工人、承包商，都具备一定的过程安全知识和技能。
4.BP公司应该鼓励股东在每家炼油厂建立一种积极的、值得信赖的、开放式的过程安全文化。
5.BP公司应该加强所有管理层，包括集团、炼油厂和班组，对保证过程安全的责任心。
6.BP公司应该为美国炼油厂提供更有效、协调性更好的过程安全支持。
7.BP公司应该制定、实施、维护并定期更新一套领先和滞后指标，以便更有效地监测美国炼油厂的过程安全性。此外，BP公司应同CSB、工业界、劳工组织，以及其他政府机构和组织一起，开发出一套统一的领先和滞后指标，用于保证炼油和化工过程的安全性。
8.BP公司应建立并实施一套有效的制度，对美国炼油厂的安全性进行评价。
9.BP公司董事会应对事故调查小组建议的实施情况进行监督，并关注BP公司在美国所有炼油厂的过程安全性。董事会应该至少5年聘请一位独立监事，负责每年向董事会报告BP公司在执行事故调查小组的安全建议方面的进展。董事会还应公布工作进展，以及BP公司的过程安全性。
10.BP公司应该深刻汲取得州炼厂爆炸事故的教训，认真接受事故调查小组提出的建议，将BP公司转变为一个在过程安全管理方面的工业领先者。
编辑 王 璇