操作失误 抓斗伤人

2006年2月23日，鄂西山区某化工厂黄磷车间机修工对3号电炉抓渣机的刹车不灵、钢丝绳越轨故障进行检修时，发生了1起一名机修工右脚4个脚趾被挤掉致残的重伤事故。

事故经过
2006年2月23日21时，黄磷车间黄磷3号电炉抓渣工陈某找到当班班长龚某反映说，抓渣机刹车不灵，钢丝绳好像越轨了。经龚某、陈某现场检查，确认已越轨，此时因电炉要放电极，班长龚某就安排抓渣工去找机修工万某来修理。在21时50分，机修工万某来到现场进行修理，因无帮手，无法修理，于是万某就叫陈某来帮忙。陈某又叫龚某去帮机修工万某修理。龚某到现场后，就用钎子协助冲击卡住钢丝绳头的销子，冲了约10min后，仍未冲掉卡销，而此时因抓斗中间的滑轮组倾斜，不便于检修，机修工万某就让抓渣工陈某将抓斗开合的钢丝绳向上提一下，站在抓斗(停在渣堆上)上的龚某见未提动，再次喊陈某向上提一下。结果陈某在执行指令时，不但没有向上提，而是向下降了一下。这一降便将龚某的右脚夹在抓斗开合限位的缝隙中，龚某告诉万某他的脚被夹住了，急令万某叫抓渣工陈某将抓斗开合的钢丝绳向上提一下，同时龚某自己也在不停地大声喊“提!提!”此时，陈某操作失误，非但没有将抓斗向上提，反而将抓斗又向下降了一下，这一降结果将龚某的右脚夹得更紧，最终导致其右脚的4个脚趾活活生生地被挤掉。

事故原因
1.当班抓渣工陈某思想不集中，技术不熟练，不知道操作程序，在得到“向上提”的指令后，连续2次“向下降”，操作失误，是导致本起事故的主要原因。
2.当班班长龚某在协助检修时，违章指挥(本人站在抓斗上，却令操作工操作)，对潜在的危险性认识和防范不足(检修抓斗时，应将抓斗停放在水泥地面上，而不应停在渣堆上)，是导致这起事故的又一重要原因。
3.交接班不严。该故障约在15点40分即已经在白班中发生，虽上班操作工在交接班记录上有记录，但在下班时没有向下一班中班操作工交待，而中班操作工陈某既没有询问，也没有对设备状况进行深入细致的检查和试运行工作，直到工作时才发现设备有故障。
4.企业缺乏对职工日常安全教育与事故应急演练活动。该事故发生前已有半年时间，车间未对职工进行日常安全教育，特别是对此岗位职工的事故应急演练活动完全是一片空白。
5.执行检修操作票制度不严。该厂安全管理制度规定：设备检修时，必须办理检修操作票后，方可检修。严禁检修不办证，或先检修后办证，或边检修边办证，但此次检修并未办理操作票。
6.设备检修规程的适应性不强，对检修过程的潜在危险因素的防范措施未作详细规定或说明。

防范措施
一是针对此次事故，在全厂范围内开展安全生产大讨论活动，进一步加强安全教育，提高全体职工的安全意识和自我防范能力；二是强化职工轮训的意识与操作技能教育，确保岗中操作精力集中，万无一失；三是严格执行票证管理，确保检修安全措施落实到位；四是严格加强交接班管理，勤查严防事故隐患，确保安全生产有序进行；五是对照设备检修规程，组织专门班子实际调研，堵塞检修措施的漏洞，进一步完善检修规程的适应性和可靠性。

编辑 赵静蕊