急性氨中毒的应急处置

工作人员对泄漏氨气进行喷雾稀释

　　2010年7月4日，甘肃省白银市天翔建材化工有限责任公司碳酸锌厂1名工人违章擅自进入碳酸氢铵和氧化锌的反应池作业，因氨气中毒晕倒，地面工作的5名工人先后盲目下池施救，因缺乏安全防护知识，结果在救助过程中，也全部中毒，造成3人死亡、3人受伤。

　　近年来，职业性急性氨中毒事故在我国屡屡发生，仅2012年就发生多起，如6月7日，位于湖北省荆州市的一家冰棒厂发生氨气泄漏，导致7人中毒;7月3日，位于哈尔滨市的黑龙江禾丰成三牧业有限公司肉制品加工厂，在安装制冷设备管道对接时因氨气外泄，导致车间内22名女工急性氨中毒。

　　上述事故向有关行业与企业警示：掌握职业性急性氨中毒的应急处置原则，提高应对能力，是安技部门做好职业卫生工作的一项重要内容。

职业性急性氨中毒的易发环境

　　氨(NH₃)在常温常压下是一种具有辛辣刺激性臭味的无色刺激性气体;易液化成无色液体，易溶于水和乙醇，其水溶液为氨水;人接触氨气浓度达到140mg/m³~210mg/m³时可明显感到不适，达到553mg/m³时可立即出现强烈的刺激症状，3500mg/m³~7000mg/m³浓度下可立即死亡。

　　氨主要经呼吸道吸入进入人体，氨水也可经胃肠道吸收。职业性急性氨中毒事故常发生在作业人员接触输氨管道、储氨钢瓶或储槽意外破损爆裂等事故现场，或因检修工作不慎而发生液氨外逸的现场环境中;也可发生在硫铵、碳酸氢铵、尿素、氨水等多种化肥制造，制碱、制药、鞣皮、塑料、树脂、染料、炸药、合成纤维等各种有机化学工业，用作冷冻剂、防冻剂和石油精炼、炼钢等工业的生产作业过程，因氨泄漏的事故现场。生产车间空气中氨的最高容许浓度为30mg/m³。氨与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸，与氟、氯等接触会发生剧烈的化学反应，若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。

　　职业性急性氨中毒是指作业人员在作业中，短时间内吸入高浓度氨气引起的以呼吸系统损害为主的全身性疾病，常伴有眼、皮肤和呼吸道黏膜灼伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征。在我国颁布施行的《职业病目录》中，职业性急性氨中毒属于56种法定职业中毒职业病中的一种。

完善本单位急性氨中毒应急预案

　　有关行业与企业应重视制订修订完善本单位急性氨中毒应急预案。这方面的主要指导性参考文件有：GBZ14-2002《职业性急性氨中毒诊断标准》、GBZ 158—2003《工作场所职业病危害警示标识》、AQ/T 9002-2006《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》、GBZ 2.1-2007《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》、GB2890-2009《呼吸防护 自吸过滤式防毒面具》、GBZ 225—2010《用人单位职业病防治指南》、GBZ/T 229.2—2010《工作场所职业病危害作业分级 第2部分：化学物》《突发中毒事件卫生应急处置》(卫办应急发[2011]94号)、2011年国家安全监管总局发布的《首批重点监管的危险化学品安全措施和事故应急处置原则》等。

　　企业安技部门在制订修订完善本单位的职业性急性氨中毒应急预案时，必须结合本单位的生产工艺特点、作业人员的劳动条件、劳动时间与劳动强度、作业现场空气中氨浓度与通风情况等实际情况。安技部门不仅要重视应急预案应急救援处置的演练，更要将应急预案保障措施落实在日常的职业卫生管理中。如做好作业环境氨等有害气体浓度的检测，做好设备设施的检修维护工作，不断完善监测预警和评估系统，并采取多种形式宣传职业卫生知识，增强员工的职业卫生自我防护意识。

急性氨中毒现场初步判断

　　如在急性中毒事故现场有害气体浓度无法测定或一时无条件测定，只要是患者所处环境是上述介绍的职业性急性氨中毒的易发环境，或生产工艺流程可产生氨，或闻到具有辛辣刺激性臭味的无色刺激性气体气味，出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰等眼和上呼吸道刺激症状，就要考虑急性氨中毒的可能性。如有条件，应尽早对事故现场空气进行检测，并注意区别急性氨中毒与急性氯气中毒、急性二氧化硫中毒、急性一甲胺中毒等其他刺激性气体所导致的中毒。

　　GBZ14-2002《职业性急性氨中毒诊断标准》将职业性急性氨中毒分为轻度中毒、中度中毒与重度中毒三级。轻度中毒可有流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰，肺部出现干性罗音，胸部X射线影像检查显示肺纹理增强，符合急性气-支气管炎表现，以及有一至二度喉水肿。中度中毒可有声音嘶哑、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽、有时有血丝痰，呼吸频速、轻度发绀，肺部出现干、湿罗音，胸部X射线影像检查显示肺纹理增多、紊乱、边缘模糊的散在斑片状阴影等符合支气管肺炎的表现，血气分析常呈现轻度至中度低氧血症，以及有三度喉水肿。重度中毒可有剧烈咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰、胸闷、气急、心悸;呼吸困难、明显发绀，双肺满布干湿罗音，胸部X射线影像检查显示两肺野有大小不等边缘模糊的斑片状或云絮状阴影，有的可融合成大片状或蝶状阴影，符合肺泡性肺水肿表现，血气分析呈现重度低氧血症;以及可有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、四度喉水肿、并发较重气胸或纵隔气肿、窒息。此外，轻、中、重度急性氨中毒均可伴有眼或皮肤灼伤。

急性氨中毒的现场处置

　　现场救援与个体防护

　　现场救援时首先要确保救援工作人员的安全，同时要采取必要措施，避免或减少有关作业人员受到进一步伤害。现场救援要求必须2人以上协同进行，并应携带通讯工具。并且就事故现场控制措施(如通风、切断气源等)、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等及时向现场指挥提出建议。

　　进入氨气浓度较高的环境内(如出现人员昏迷/死亡或动物死亡的氨气泄漏核心区域，或现场快速检测氨气浓度高于360mg/m³)，必须使用自给式空气呼吸器(SCBA)和A级防护服，并佩戴氨气气体报警器;进入氨气泄漏周边区域，或现场快速检测氨气浓度在30mg/m³~360mg/m³之间，选用可防含K类气体和至少P2级别颗粒物的全面型呼吸防护器(参见GB2890-2009)，并佩戴氨气气体报警器，穿戴C级防护服、化学橡胶手套和化学防护靴。进入已经开放通风、且现场快速检测氨气浓度低于30mg/m³的环境，一般不需要穿戴个体防护装备。现场洗消人员在给液氨/高浓度氨气灼伤病人洗消时，应使用可防含K类气体和至少P2级别颗粒物的全面型呼吸防护器、C级防护服、化学防护手套和化学防护靴。医疗救护人员在现场医疗区救治中毒病人时，可戴乳胶或化学防护手套和防护眼罩。

　　现场急救救援

　　首先，迅速将中毒患者移离中毒现场至空气新鲜处，脱去被污染衣服，松开衣领，保持呼吸道通畅，注意保暖;有条件时对危重患者进行洗消;当出现大批中毒患者时，应首先进行现场检伤分类，优先处理红标患者。现场检伤分类如下。

　　红标是指具有下列表现之一者：咯大量泡沫样痰;严重呼吸困难;昏迷;窒息。黄标是指具有下列表现之一者：眼灼伤;皮肤灼伤。绿标是指具有下列指标者：有流泪、畏光、眼刺痛、流涕、呛咳等表现。黑标是指同时具有下列指标者：意识丧失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，瞳孔散大。

　　有条件的现场治疗单位，对于红标患者要立即给予吸氧，建立静脉通道，可使用地塞米松10mg~20mg肌内注射或稀释后静脉注射。窒息者，立即予以开放气道;皮肤和眼灼伤者，立即以大量流动清水或生理盐水冲洗灼伤部位15min以上。对于黄标患者应密切观察病情变化，有条件可给予吸氧，及时采取对症治疗措施。绿标患者在脱离环境后，暂不予特殊处理，观察病情变化。

　　中毒患者经现场急救处理后，应立即就近转送至综合医院或中毒救治中心继续观察和治疗。

　　现场空气中氨气的检测

　　要尽早对事故现场的空气进行检测。具体检测方法、检测仪参见《突发中毒事件卫生应急处置》中的有关内容。

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