2011年特别重大事故及职业病事件回顾

蓬莱油田“6·17”重大溢油事故

　　2011年6月4日，康菲公司作业的蓬莱19-3油田B平台东北方向海面发现少量不明来源油膜。6月8日，在B平台东北方向附近的一条天然断层发现海底渗油。6月12日，国家海洋局北海分局确认溢油源自蓬莱19-3油田。6月17日，蓬莱19-3油田C平台C20井在钻井作业中发生小型井涌事故，附近海域发现大量溢油。据国家海洋局数据显示，截至8月25日，渤海溢油事故已经造成累计5500km2海面遭受污染。我国的海产品受到严重污染，并出现了大量死亡现象，经济损失可能超过10亿元。

　　美国康菲石油是一家综合性跨国能源公司。康菲石油(中国)是美国康菲石油下属的全资子公司，核心业务包括石油勘探、生产、精炼等。康菲公司给予漏油事故原因的解释是：在其进行注水作业时，对油藏层施压激活了天然断层，导致原油从断层裂缝中溢出来。据该公司初步估计，两起溢油事故溢出的石油和油基钻井液总量约1500桶(240m3)。但海底清理过程中，在C平台附近海底发现了6月17日井涌事故溢出的剩余油基泥浆。8月3日，康菲公司表示，这将导致原油及油基泥浆的总溢出量超出早先的预计。

　　8月31日，康菲公司向国家海洋局提交了情况报告，并声称已完成“两个彻底”(彻底排查溢油风险点、彻底封堵溢油源)。国家海洋局随后立即组织现场核查和专家评估审查。 9月2日，国家海洋局发布公告，通过对蓬莱19-3油田溢油事故的全面调查可以认定，康菲公司在蓬莱19-3油田长期油气生产开发中，破坏了该采区断层的稳定性，而且截至目前对溢油源的彻底封堵没有完成。如果维持现有开发方式，可能产生新的地层破坏和溢油风险。鉴于这种情况，国家海洋局决定对康菲公司施行5项处罚措施。

　　责令蓬莱19-3全油田停止回注、停止钻井、停止油气生产作业。

　　责令康菲公司必须采取有力有效的措施，继续排查溢油风险点、封堵溢油源，并及时清除溢油事故油污。

　　重新编制蓬莱19-3油田开发海洋环境影响报告书，经核准后逐步恢复生产作业。

　　在实施“三停”期间，康菲公司为开展溢油处置的一切作业应在确保安全、确保不再产生新的污染损害的前提下进行。为保证安全、保护油藏和减轻地层压力而必须实施的泄压作业或为封堵溢油源实施的钻井作业，应抓紧制定可行有效的方案并经合作方中国海洋石油总公司认可，主动接受中国海洋石油总公司的严格监管，确认作业确有必要并保证不再发生新的溢油和其他环境风险。同时将泄压作业等有关处置的方案向社会及时公布，接受公众的监督。

　　有关事故处置工作进展的信息，应当在第一时间向国家海洋行政主管部门报告，同时及时向社会公布，接受公众监督。

河南信阳“7·22”客车燃烧事故

　　2011年7月22日凌晨4时左右, 河南省信阳市境内一辆车牌号为鲁K08596的山东威海至长沙的中型双层卧铺客车(核载35人，实载47人)由北向南行驶至京珠高速河南信阳明港段938km处发生火灾，共造成41人死亡，6人受伤(其中1人重伤)。

　　事故发生后，经国务院批准，成立了国务院京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查组。事故调查组由国家安全监管总局、公安部、交通运输部、监察部、全国总工会、河南省人民政府和山东省人民政府负责同志及有关部门负责同志组成，并邀请最高人民检察院派员参加。

　　8月9日，调查组在河南信阳召开会议，听取河南、山东两省关于事故调查和善后处理工作的情况汇报,并就下一步工作进行了部署。事故调查组组长、国家安全监管总局副局长王德学在讲话中指出：通过现场勘查、提取物证、检验分析，初步查明客车燃烧事故系车上非法携带、运输的危险化学品引发大火所致，而车辆设计制造存在的重大隐患、车辆超载、站外上下人货、沿路监管不到位等关键因素和环节是造成这起重大人员伤亡事故的又一重要原因。

　　目前，9名犯罪嫌疑人已被依法刑拘。

甬温线“7·23”特别重大铁路交通事故

　　2011年7月23日晚上20点34分左右，北京南站开往福州站的D301次动车组列车运行至甬温线上海铁路局管内永嘉站至温州南站间双屿路段，与前行的杭州站开往福州南站的D3115次动车组列车发生追尾事故，后车四节车厢从高架桥上坠下。事故造成40人(包括3名外籍人士)死亡，191人受伤。

　　事故发生后，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要指示，要求各有关部门和地方务必把救人放在第一位，全力以赴组织好救援工作，同时查明原因，做好善后处理。中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康等中央领导同志也作出重要批示。

　　7月24日11时10分，受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，中共中央政治局委员、国务院副总理张德江率有关部门负责同志抵达温州，指导“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故救援、善后处理和事故调查工作，并宣布成立国务院事故调查组，由安全监管总局局长骆琳任组长。并成立专家组辅助调查，由中国电力科学研究院名誉院长、中国科学院院士周孝信担任专家组组长。

　　调查组与专家组深入开展了现场勘查、模拟试验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等一系列工作。对事故车辆残骸等有关物证、数据资料进行了封存和保护;调取解读分析了事故前后的录音资料，以及“黑匣子”、机车综合无线通信设备等装置、仪器、设备的全部信息;提取了列控中心数据，通过搭建数据平台再现了设备发生故障时的状况;在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验。同时，调查组相继进行了温州南站线路绝缘性能测试、甬温线无线通信场强检测等工作。

　　调查组还委托国网电力科学研究院利用电力系统全国雷电定位监测系统，对事故发生时段温州南站附近的雷电活动数据进行了统计分析;委托中国电力科学研究院对有关电子元件进行了雷电冲击电流和工频电流下的熔断模拟试验;委托中国气象局权威专家对事故发生地段雷电活动侵袭情况进行检验验证;委托工业和信息化部有关评测机构组成测试组对列控中心主机和采集驱动板软硬件进行了测试。

　　8月4日，国家安监总局新闻发言人黄毅做客人民网说：“这不是一场自然灾害，而是一起特别重大的铁路交通运输事故。”

　　8月22日，黄毅做客新华网说：“通过初步分析，可以这样讲，这起事故确实是一起不该发生的、可以避免和防范的责任事故。”

　　9月21日，新华社发布国务院《“7·23”动车事故调查进展》称，“仍有许多技术、管理等方面的问题需要深入分析和验证，事故调查报告的形成仍需要一段时间。”

　　10月25日，黄毅做客人民网时表示，目前“7·23”温州动车事故的调查进入到攻坚阶段，已经掌握了大量认定事故责任的相关证据。

　　12月6日，黄毅在向新华社记者通报“7·23”事故调查进展时指出，目前“7·23”事故集中调查阶段已经结束，事故调查报告正在汇总和整理之中。

　　12月28日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，听取“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

　　经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

　　会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

　　对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

　　会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

　　广东龙川商贸城“9·22”特别重大火灾事故

　　2011年9月22日23时50分，广东省河源市龙川县城龙川商贸城发生一起特大火灾，初步估计直接经济损失上亿元，未造成人员伤亡。

　　龙川商贸城是一栋四层建筑，在本次火灾中，除四层损失不大外，其余三个楼层均已在大火中化为灰烬，其中商贸城二楼楼面部分坍塌，整栋商贸城建筑面积2万多m2，现已全面损毁报废。事故原因仍在调查中。

　　天津滨保高速公路“10·7”特大交通事故

　　2011年10月7日16时许，河北省唐山交通运输集团有限公司一辆大客车(核载53人，实载55人)，与一辆小轿车剐蹭后侧翻。事故造成35人死亡，19人受伤(其中4人重伤)。

　　事故发生后，经国务院批准，成立了国务院滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故调查组。事故调查组由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会和天津市人民政府、河北省人民政府负责同志及有关部门负责同志组成。国家安全监管总局副局长王德学担任事故调查组组长。

　　10月15日，调查组在天津召开会议，确认了此次事故发生的直接原因：大客车驾驶人超速行驶，遇到紧急情况时操作不当，导致客车侧翻并被波形护栏切割，造成重大人员伤亡。肇事驾驶人已被公安机关依法刑事拘留。

　　湖南衡阳霞流冲煤矿“10·29”瓦斯爆炸事故

　　2011年10月29日18时8分左右，湖南省衡阳市衡山县长江镇霞流冲煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，事故发生时，当班35人下井，5人获救升井，1人从风井自救升井，已造成29人遇难。

　　经初步分析，事发矿上山掘进工作面放炮诱导瓦斯突出，造成风流反向，高浓度瓦斯流经暗斜井绞车房时，由于电器失爆产生火花引发瓦斯爆炸。

　　国务院安委会在《安监总明电[2011]31号》文件中指出，该事故暴露出以下问题：一是该矿拒不执行停产指令，违法组织生产;二是未执行两个“四位一体”综合防突措施，瓦斯抽采不达标;三是没有执行矿领导下井带班制度，应急处置不力，发生煤与瓦斯突出后没有及时有效组织撤人;四是职工培训教育不到位，职工对避灾设施和避灾路线不熟悉，自救互救能力不足。

　　安委会要求各地区、各有关部门和各煤矿企业要按照《国务院安委会关于深入开展安全大检查 切实做好第四季度安全生产工作的通知》(安委明电[2011]9号)的部署，认真组织开展煤矿安全生产大检查，并确保监督检查严格细致，全面排查和消除安全隐患。注重提高检查实效，对检查过程中发现的安全隐患要立即责令整改，认真落实安全隐患逐级挂牌督办制度，对重大安全隐患要按规定由省级安委会挂牌督办，并强化全过程动态监控，确保整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，推动安全隐患整治工作制度化、常态化，切实提高煤矿防灾抗灾能力。

　　云南曲靖私庄煤矿“11·10”煤与瓦斯突出事故

　　2011年11月10日6时30分,云南省曲靖市师宗县私庄煤矿发生煤与瓦斯突出事故，事故发生时井下共有43名矿工，已经全部遇难。

　　经初步调查分析，这是一起由于矿主肆意非法违法组织生产，地方安全监管不严，驻矿安全监督员失职渎职而导致的特别重大责任事故。该矿非法违法组织生产，在1747掘进工作面施工作业时未执行区域防突措施，局部防突措施不到位，违规使用风镐作业引发煤与瓦斯突出事故，造成特别重大人员伤亡和财产损失。

　　事故暴露出该矿在安全生产许可证和煤炭生产许可证被依法暂扣、采矿证许可证过期，被责令停产整顿的情况下，继续非法违法生产、越界施工;安全管理极其混乱，违法转包井下采掘工程，新进人员未经培训即下井作业;没有建立完善的“两个四位一体”综合防突工作体系;矿领导对安全生产极不负责，企业安全生产主体责任不落实，本应下井带班的矿领导弄虚作假，事发后伪造下井假象;安全避险“六大系统”不健全，没有使用人员定位系统，没有建立压风自救系统，矿工自救器配备不足。同时，也暴露出地方安全监管工作不严格、不到位等突出问题。

　　目前，有关部门已经对这起事故中负有监管责任的9名领导干部停职检查，对涉嫌重大责任事故罪的私庄煤矿法人代表梁永辉、矿长张四兴、安全副矿长戚谷明、技术副矿长孙石奎等8人依法采取刑事拘留措施。

　　甘肃正宁“11·16”特大交通事故

　　2011年11月16日9时15分，甘肃省庆阳市正宁县榆林子小博士幼儿园一辆运送幼儿的校车(核载9人、实载64人)与重型自卸货车发生正面相撞，造成21人死亡(其中幼儿19人)、43人受伤。

　　11月29日，国务院安委会办公室对该起事故进行了通报，并要求各地各相关部门增加校车购置经费的投入力度，全面开展中小学和幼儿园校车安全隐患大排查。

　　国务院安委办通报称，据初步调查分析，事故原因是甘MA4975小客车严重超员，在大雾天气视线不好的情况下，逆向超速行驶。事故暴露出一些地区存在车辆违法严重超载、非法擅自改装车辆及有关部门在校车安全管理方面责任不落实、措施不到位、监管有漏洞等突出问题。

　　据了解，发生事故的小博士幼儿园共有737名学生，28名教职工，但只安排4辆校车接送，超载行为存在已久。目前，幼儿园董事长李军刚已被刑拘，涉及此次事故的正宁县分管副县长及教育局长已被停职。

　　甘肃徽县266人血镉超标 71人住院治疗

　　2011年10月23日，甘肃宝徽实业集团有限公司锌冶公司1名职工因病接受治疗时，发现其体内血镉异常。该集团立即停机镉回收系统，对存放镉渣进行妥善处置。10月27日至11月18日，该集团为锌冶公司869名员工进行体检，发现266人血镉超出标准，其中疑似镉中毒1人。体检后，71人前往徽县人民医院住院治疗，195人按治疗方案由专家指导治疗。

　　甘肃宝徽实业集团有限公司锌冶公司是以锌冶炼加工、贸易为主的股份制企业，该公司所使用的镉回收系统会产生镉金属粉尘，是一种毒性很强的物质。事件发生后，经省市专家及市县环保、安监、卫生、工信等部门组成的联合工作组综合调查分析后初步认定：宝徽集团锌冶公司部分职工血镉异常问题属接触性职业危害，主要原因是宝徽集团锌冶公司防护措施不到位。依据初步调查结果，徽县政府责成宝徽集团锌冶公司全面停产整顿，追究相关人员的责任。

　　2011年过去了，很多无辜的生命在事故中离我们远去，在痛定思痛之余，我们更应该吸取教训，认真反省，真正把安全工作落实到位，避免重复发生类似事故。

　　实习编辑 刘 旸