1994年6月6日，西北航空公司所属图154M型2610号客机，在执行西安至广州的航班任务过程中，于咸阳上空发生空中解体，机上160人(含机组14人)全部遇难，酿成我国航空史上最为惨烈的一幕。党中央和国务院十分重视，由时任国务院副总理邹家华带领的事故调查组立即赶赴事故现场，对引起事故的原因展开了深入的调查与分析。调查结果表明：这是一起由于管理失误而造成的责任事故。
2610号客机空难事故已过去多年，本人曾作为国家安全生产专家组专家、航空专家组组长，参予了此次事故调查的全过程，认为有必要对酿成此次事故的原因公开剖析与探讨，以期从中吸取教训，作为提高全民安全意识的借鉴。
空难事故的经过
1994年6月6日上午8时13分，2610号飞机起飞。当时云底高约60m，云顶高约5400m，能见度1500m。飞机起飞后30s，起落架刚刚离地，驾驶员即向地面报告：“飞机来回飘摆，控制不住飞行状态”。接着，驾驶员采取断开操纵系统舵机并短时接通自动驾驶仪等措施进行处置，但均未见效。驾驶员试图使飞机爬升到云层以上再进行处置，但随着飞行高度上升，飞机的横向飘摆却越来越严重。8时22分43秒，此时的飞机倾斜角超过66.8°，下俯角超过60°，飞行速度大于650km/h，侧向载荷大于0.5G，飞机在约2800m的高空解体，机上160人全部遇难，状况极为悲惨。
由于此次空难事故的飞机残骸比较齐全，飞机参数记录仪(黑匣子)及机上录音装置均未受损坏，为分析事故原因提供了可靠的证据。
空难事故直接原因
从飞行参数记录仪所记录的数据看出：飞机起飞离地后，所有横向、侧向参数均发生低频大幅度变化。这清楚地表明：飞机出现了发散型横向飘摆。
从事故现场收集到的残骸证实：自动驾驶仪安装座上有两个插头相互插错，即控制副翼的插头(绿色)插在控制航向舵的插座(黄色)中，而控制航向舵的插头(黄色)插在了控制副翼的插座(绿色)中。
在正常情况下，飞机离地后便成为自由体，当受到外界气流干扰时，会产生轴向角加速度，使飞机偏离预定状态。此时，安装在飞机上的阻尼器会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距，使飞机恢复到正常状态。但是，在控制航向阻尼与控制滚动阻尼两个插头相互插错的情况下，不仅未能产生稳定飞机姿态的作用，反而促使飞机反复偏航与滚动。因此，这两个插头的相互插错导致飞机的横向飘摆愈演愈烈，最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断而使飞机解体。
空难事故的深层次原因
两个相互插错的插头导致飞机出现横向飘摆，最终使飞机在空中解体。那么，现在的问题是：两个关键插头为什么会插错？插错后为什么没有被及时发现而加以纠正？飞机离地后出现的横向飘摆为什么得不到正确处置？这些问题可揭示出2610号客机空难的深层次原因。
1.设计上无防错措施
图-154飞机是20世纪60年代研制的产品，当时防错设计尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插。尽管两者涂有不同颜色以示区别，出现插错的概率很低，但仍难以完全避免。
2.从业人员的责任心及安全意识缺失
客观地说，更换安装架是一项较为简单的操作，各个插头与对应的插座上均涂有相对应的颜色，任何一个无色盲的操作者都能准确地将绿色插头插入绿色插座中，将黄色插头插入黄色插座中。1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误，这充分反映出从业人员的责任心及安全意识的缺失。
3.质量保证体系不健全
2610号客机空难事故是由多个因素构成的因果链未被及时切断所致，它充分表明，当时西北航空公司的质量保证体系非常不健全。
由严密的“三检”(自检、复检和专职检验)为基础的质量保证体系是确保飞行安全的关键。对航空装备这类系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品，要保证其使用安全可靠，无论是设计制造单位，还是使用维修部门，都必须对各个关键环节实行严格的“三检”制度。就此次空难事故而言，在直接操作人员出现操作失误，将两个插头相互插错的情况下，只要严格执行“三检”制度，就能及时纠正这一致命错误。遗憾的是，3名维修人员既未进行自检，也未进行复检。负有专职检验职责的值班主任擅离岗位，未能履行自己的职责。
4.管理混乱
这一事故的发生充分反映出当时西北航空公司的管理混乱，具体表现在以下3个方面。
第一，值班主任玩忽职守，擅离岗位。负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任，不仅没有对维修过的设备进行检验，而且在维修人员尚未完成任务的清况下，竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞，而后提前离开自己的岗位。
第二，违规操作。图154M型飞机维修大纲规定：在拆装自动驾驶仪安装架后，要进行4步检验：①通电阻尼自检；②通电阻尼内检；③性能参数测定；④试飞考验。然而，由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞，且已先行离开了工作岗位，3名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下，离岗而去，没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定，致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。
第三， 应急处置指令受阻。当飞机遇到险情时，如何进行正确的应急处置，这是对管理体制的严重考验。面对飞机离地后越来越严重的横向飘摆，机长向地面指挥员寻问其原因，但因情况紧急，地面指挥一时也说不清楚，只好指示机长：“先将飞机上升高度而后返航”。此时，机长看到飞机越摆越严重，便果断下令：“关掉自动控制通道，改用手动操纵返航”。遗憾的是，随机电气工程师拒不执行这一指令，失去了避免这次空难事故的最后机会。
空难事故的教训
由于两个插头相互插错而又未能及时发现与纠正，从而付出了160条生命的代价，它留给我们的教训是深刻的，其中最主要的有以下3点。
1.从业人员的认真与敬业精神是国家发展的支撑
企业文化的本质只是两个词：一是敬业；二是认真。而更重要的是要使这种企业文化被全社会所承认。“敬业”与“认真”精神要被化入国民的骨髓中，要作为社会的常识，而我们恰恰在这方面做得很不够。从前面的分析看出：2610号空难事故是从业人员缺少“敬业”与“认真”精神的一个鲜明例证。
此类事例还多次出现，例如：1992年7月31日，中国通用航空公司的一架雅克42型飞机，执行南京至厦门的航班任务，在起飞过程中发生机毁人亡的事故，死亡107人，伤19人，事故的直接原因是：机组人员忘了将飞机的全动式平尾调到起飞所需的角度，致使在起飞过程中，平尾产生使飞机低头的力矩，导致飞机不能离地而冲出跑道。 1996年8月12日，一架JH-7飞机，在执行常规飞行任务返场着陆过程中发生事故，事故的直接原因是：驾驶员将实际上未放下的起落架粗心大意地判断为已放下。
“重视细节”与“敬业精神”是一个国家发展的强大支撑。这种素质体现在工人一丝不苟的操作中，体现在服务人员细微周到的服务中，体现在管理人员认真求实的执法护法中。面对我们社会的现实，的确应该引起有关方面的高度关注与重视。
2.防错设计是防止人为差错的有效措施
每个人都会犯错误，飞行员、地面指挥人员和工程维修人员也不例外。为了保证飞行安全，防止因人为差错而导致飞行事故，世界各国采取了一系列措施，包括制订各种行为规范、操作规程以及提高从业人员的素质等。除此之外，对于可能导致飞行事故的关键环节，要从设计上采取防错措施，确保飞机在组装、维护与使用中不出现差错。而要使飞机在制造安装、检查维护、飞机操作等方面防差错原则落到实处，则要求设计者做到以下两点。
首先，设计者要对防错设计的重要性有清醒的认识和高度的重视，要了解与掌握防错设计的要求与技术；其次，设计者要对人的差错行为加以研究，应具备一定的生理、心理知识；应吸收飞行专家和维修专家参与飞机的人机接口设计，设计出合理的防错装置，以减少使用中发生错误。
3.要加大对人为差错的分析研究力度
飞行安全体系是由“人、机、环”三个相互作用、相互联系的要素组成。由于人们对飞机的使用可靠性进行了大量卓有成效的分析研究，使飞机的使用可靠性得到了明显提高，由机械因素引起的飞行事故呈下降趋势；对环境因素，人们从两方面进行了大量工作：一是加强预测预报能力；二是提高预防能力，做到趋利避害，使得由环境因素导致的飞行事故越来越少。世界各国对引起飞行事故原因统计表明，由于人为差错引发的飞行事故约占总数的70％～80％，它成为导致飞行事故的主导因素。
而目前人们对人为差错的分析研究则远不及对机械因素那样系统、全面和深入。因此，为了保证飞行安全，必须加大对人为差错产生原因的分析研究力度，从中找出规律，吸取教训，制定出相应措施，以大大降低人为差错率，进一步提高飞行安全水平。
编辑 林 静
