1995年1月16日上午，中核集团821厂五洲铝厂11号电解槽，在大修交付运行2个月之后，右边排烟支管法兰盘处绝缘失效，法兰盘被电弧烧得噼里啪啦地响；电解槽四角立柱之一，与电解槽壳体之间，绝缘也失效，电弧烧得接合部红光闪烁。于是，厂里决定检修。
要检修，首先要把11号电解槽从运行系列隔离出来。检修工在电解槽直流电进、出母排之间，装上“短接片”，使进、出母排之间“短接”。并且，拆开电解槽阳极的“小母线”，就是切断电路。一般说来，这样一搞，该电解槽就“隔离”出去了，就可以对该电解槽进行检修了。但是这次不行，尽管已经采取了“隔离”措施，排烟支管法兰盘连接处仍然打火花，立柱与槽壳之间仍然发红。也就是说，“隔离”措施没有完全把电流切断。于是，检修工一反常态，实施整个电解“系列”停直流电的安全措施，将整个“系列”72台电解槽都停止生产。“系列”停直流电后，才拆右边排烟支管。这活干到12点，食堂开饭了。检修工就“系列”送电，恢复生产，并说定，午餐后要再停电，才能再拆左边排烟支管。
午餐之后，由于协调不够、思想与认识不统一等原因，“系列”未停电，检修人员就“按照惯例”，动手拆原本绝缘良好的左边排烟支管。当检修工用扳手拆卸螺栓时，支管法兰盘之间的绝缘性被破坏，形成电流通路；法兰盘之间，因为有间隙，就形成电弧，发生电弧烧损。电弧把一名检修人员的工作服烧穿，把肚皮烧伤为“深Ⅱ度”，被电流熔化并蒸发的金属微粒侵入皮肤，引起皮肤金属化。迫不得已，只好再停电，再拆管。
被烧伤者住院治疗1个月，出院治疗、休息3个月，那圈“金属化皮肤”至今仍然“保留”着。
为什么会发生这样的事故？
电解槽部件之间的绝缘要求很严格，一共设计了12道绝缘。其中，电解槽四角立柱支撑的框架平台上面的排烟支管，与厂房排烟总管之间的绝缘尤其重要，所以，设计了有间隔的两节绝缘短管，确保万无一失。
但是，绝缘短管价格昂贵，寿命只有5年，所以，铝厂于1994年开始专项“技术改造”：以钢管代替绝缘短管，相应地在钢管法兰之间装配绝缘垫，连接螺栓加绝缘套管、绝缘垫，这样，“节省了大笔费用”，还报了“科技成果奖”。
历来的做法都是，在阳极母排与阴极母排之间，装上“短接”片，就算是电解槽被“切除”出直流电回路(实际上电解槽与“短接”片是并联，只不过是电解槽电阻极大罢了)，就可以放心大胆地拆卸“小母线”和支管等。为什么这次不行？
我经过实地观察、分析，总结出原因是这样的：
尽管短接片连接上了，但是，由于立柱与槽壳之间的绝缘性失效，加之电解槽阴极方钢处因漏过铝液，凝固的铝使方钢与槽壳连通，不绝缘，加上排烟支管与总管之间绝缘性失效，于是，带电母排的直流电通过方钢—槽壳—平台—排烟支管与排烟总管连通。简言之，多道“关口”失守，电流通了，形成了新的、电阻很小的“并联”电路。
电解直流电系统，是封闭回路系统。如果仅仅是一处与排烟总管“通”了，还形不成短路回路，还不至于发生电弧烧损。但是，现场有72台电解槽，很难保证没有哪一处先已接通；一旦有了，就形成新的直流电短路回路，在新短路处立即发生短路烧损。
而且，“接通”处相距愈远，电位差愈大，即相对电压愈高，对人和设备的威胁愈大，影响愈明显。比如，每台槽前后电压为4.4V，如果相差30台槽，则相对电压为4.4V×30=132V，足以致人于死命。电解一系列72台槽，1＃(首号)与2＃(末尾)之间相差71台，相对电压为4.4V×71=312.4V，短路最危险。
这起事故的直接原因是，生产部门管理人员缺乏尊重客观事实、随机应变、及时调整思路的素质，不遵守现场“说定”，盲目指挥，未停电就安排拆卸支管。
但是，再往深处挖一步，事故的根本原因是，为了省钱而进行所谓的“技术改造”，结果降低了安全度。支管与总管之间的两节绝缘短管至关重要，都改成钢管就很危险。因为钢管法兰之间的绝缘措施功能太脆弱，生产活动稍有不慎，就会破坏绝缘性能，如装配失误、震动、粉尘堆积、工器具连接等，都可能导致绝缘破坏。
以往，多次绝缘失效与险像环生的实践，没有引起大家足够重视。正是这次事故，才把改管错误的后果推到了极点，让人们“统一”了认识，认清了危害。1997年，电解槽集中大修时，在时任厂长郭志敏的支持下，检修一律恢复原设计的两节绝缘短管。厂长说：“花钱买安全，值！”
我估计，这样有魄力，舍得这样花钱的厂长不多。因此，为了《高危行业安全生产费用财务管理暂行办法》能够真正执行，我再“罗嗦”些。
就整体而言，企业要以经济效益为中心，花最小的成本取得最大的经济利益，成本当然包括安全成本。少数急功近利者，盲目追求安全成本最小化，是非常危险的。一般地说，用于“硬件”隐患整改，“投资人”哪怕“咬咬牙”也要投入的。但是，用于“软件”建设的资金，他们往往“忽略”了，尤其是一些个体老板。诸如减少安全管理人员、砍安全报刊、减少安全措施经费、减少劳动保护经费和培训经费、拼设备、超负荷生产等等。结果，事故隐患增多，人员安全素质下降，“本质安全”度降低，必然事故、事件不断发生，甚至酿成大事故，“赔了夫人又折兵”。其实，许多时候，“软件”投入比“硬件”投入更重要、更管用。“知险防险”怎么变成现实？靠安全教育“软件”投入，比如安全报刊、安全教育资料、安全教育室建设、安全活动、风险因素识别等，这是“以人为本”思想的体现。绝大多数事故都是因为人的失误造成的，但是，如果把事故仅仅归结于“当事人”，实在是“舍本求末”。所以，清醒的“老板”都要对安全成本“情有独钟”，绝不提倡“最小化”。虽然，“不惜一切代价”是空话、套话，但是，必须支付足够的安全成本，以保证安全可靠地进行生产，才能保证经济效益，这可是经过实践反复检验的真理啊！
编辑 玫 尧
