一起群体硫化氢中毒事故分析

　　2007年5月11日，乌鲁木齐石化分公司(简称乌石化)炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢装置在停工阶段下达了新氢线加装盲板的工作安排。车间技术人员周维琪下发检维修工作票，安排乌石化设备安装公司检修人员在新氢线阀后加装盲板(该阀位于管廊上，距地面高度4.3m，管径150mm)。

　　晚上18点30分，检修施工作业班长郭明达接到工作票后，办理了高处作业票，于18点50分带领施工人员王小轩、孟波、吴建银、周安银4人来到现场，其中郭明达在地面监护，吴建银等4人上到管廊上系好安全带，王小轩、周安银首先开始拆卸法兰螺栓作业，孟波、吴建银在一侧等待替换。加氢精制联合车间当班班组三班指派岗位人员玉山江共同地面监护。

　　19点15分，作业人员先后松开全部的8颗螺栓，当拆下上部2颗螺栓时，外泄气体量有所增大，在一侧等待替换的孟波随即(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴建银在救孟波时摘除了安全带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭明达和玉山江立刻前往车间呼救。车间技术人员朱建华、王波、周维琪闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱建华又中毒从脚手架坠地，王波、周维琪也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。

事故原因分析

　　事故发生后，专家经过实地勘察，对事故原因进行了分析。发生此次事故的直接原因，是由于操作工在进行V-101罐向V-206罐卸压过程中责任心不到位，未使用操作卡，漏关罐底泄压阀，没有确认操作步骤，当新氢线法兰松开后，V-206罐内含高浓度H₂S气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。(事故发生5h后，检测V-101罐内残存气体中 H₂S含量为4万2000mg/m³)

　　事故的间接原因主要有4点。一是存在“三违”行为。这起事故涉及到违章指挥、违章作业行为。技术干部违反《停工规程》，在打新氢线盲板前没有严格按照《停工规程》的要求安排对新氢线进行氮气置换，技术干部对重大工艺变动口头安排工作，班长持卡作业意识不强、口头安排作业，这些都属于违章指挥的行为;操作工没有持卡操作，没有检查确认自己的操作，这属于违章操作行为。二是票证管理流于形式。未严格执行《检修安全工作票管理标准》。《检修安全工作票管理标准》中“HSE作业要求——工艺安全措施”栏内确认条件为“检修部位排放、卸压至零”“检修部位置换、卸压至零”，而实际作业当中，在新氢线有压力，也未进行置换的前提下，未严格落实检修作业前的安全保证措施，在不具备检修安全条件的情况下，技术干部就将《检修工作票》签发给施工作业单位。三是责任心缺失。监护人没有认真进行检维修前的条件确认。玉山江既是卸压作业人又是现场监护人，理当对卸压阀的开关状态予以落实，但实际上未落实，现场3道阀门都未关;岗位主操作没有认真进行检维修前的工艺条件确认，班长没有认真进行检维修前的条件确认，技术干部没有认真进行检维修前的工艺条件确认，车间领导没有认真进行检维修前的工艺及施工条件确认。四是风险评价意识未牢固树立。阀门内漏未评价，继续安排工作，班长对阀门试漏后未评价就安排外操去监护，操作工评价意识不够，监护人员发现异常后风险认识不清，未及时安排施工人员撤离。

防范措施

　　事故发生后，公司开展了全厂范围内的安全大检查，要求吸取事故教训。

　　首先是提高对硫化氢、苯、氮气等有毒有害物质极度危害性的认识，建立有毒有害物质场所分布图，并对危险区域建立警戒区，无关人员禁止进入。将此次事故制成警示牌，挂在有毒有害场所，杜绝类似事故在另一地点或以另一种形式再次发生。凡是存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的场所，在进行任何打开管线作业、开关放空、导淋阀门等作业过程中必须携带检测报警仪，佩戴正压式空气呼吸器，否则严禁作业。

　　其次，严格落实作业许可管理，强化非常规作业和危险作业，控制办理作业票，必须按照作业申请、批准、实施、关闭4个环节逐项落实。作业过程中的每步操作，必须识别风险、认真确认、严格监督。作业票办理人员必须按照制定措施、实施措施、确认措施落实的程序逐项进行，作业项目负责人、监护人、作业人、审批人必须按程序确认，措施落实后方可签字，作业项目负责人方可组织实施，作业监护人由项目负责人按照监护人职责指定符合要求的人员担任，存在甲乙方作业的，分别由甲乙方负责人各指定1名监护人，作业期间作业监护人，不得以任何理由离开作业现场。

　　第三是完善工艺措施，整治安全隐患，消除薄弱环节。对有毒有害场所配齐安全设施和防护用品。完善放空、伴热、吹扫，落实防冻凝措施，将操作与检修工作分开，明确生产与检修交接管理界面，生产与检修交接时必须严格落实安全措施，验收合格方可交接。

　　第四是强化安全教育和应急技能培训，对风险正确识别、正确施救，细化应急预案，提高针对性，定期组织演练，对安全教育培训效果和应急处置能力进行考核，切实提高员工的综合安全素质。

　　第五是加强施工现场安全监护人的安全意识和安全职责。制定《施工安全承诺卡》，对该项作业可能存在的风险和防范措施向所有施工人员进行现场交底。要求监护人对作业人进行风险内容和防范措施的提问，凡不清楚上述内容的作业人员立即停止其作业，接受再教育直至符合要求才能上工。进一步明确现场监护人的职责，完善修订《现场检维修施工作业监护检查表》，要求现场监护人员必须手持《检查表》进行监护。认真执行事故四不放过的处理原则，认真汲取教训，对事故责任人严肃处理，在引以为戒的同时举一反三，逐一落实整改措施。

　　编辑 韩 颖