冷水江“10·8”罐笼坠落事故反思

国家安监总局副局长王德学(右二)在事故现场了解事故情况

　　2009年10月8日9时10分，湖南省冷水江市锡矿山闪星锑业有限责任公司(以下简称“闪星公司”)南矿2号直井2部载有31名矿工的罐笼，在运行中突然坠落至井下，造成19人当场死亡，7人在医院中经抢救无效死亡，另有5人身受重伤。

　　这起事故是目前为止中外矿山提升系统中造成伤亡人数最多的一起事故。事故发生后，国务院领导高度重视并作出重要批示，要求全力救治伤员，妥善做好各项善后工作;认真查明事故原因，依法依规严肃处理;同时要督促各地严格落实安全生产责任制。

　　为了了解这起事故的原因，吸取事故教训，事发当晚，记者赶往了冷水江。

事故现场的罐笼架子

罐笼如断线风筝般直坠地面

　　记者赶到事故现场时，井口及广场还停放着部分遇难矿工的遗体，旁边有遇难者的亲人还在悲痛地抽泣。

　　冷水江市锡矿山中心医院，幸存者陆雄向记者描述了那天的生死历险。

　　上午9时，31岁的陆雄就来到2直井口排队，准备跟工友一起下井。陆雄是技术组的井下测量员，已经在冷水江市锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿工作了7年。熟悉的工友们纷纷与陆雄打招呼，大家依次上了罐笼。

　　2号直井的罐笼有左右两个，一上一下，每个罐笼又分上下两层，每层限乘14人。陆雄所在的罐笼一直往下，在15中段暂停，其间有4人因出班，上了另一个罐笼。打点工发信号一切如常，9时10分，罐笼开始向陆雄及其他工友的目的地——21中段徐徐下降，中途，罐笼突然加速，一条钢绳上的2个罐笼如同断线的风筝一般，直坠向25中段的地面。从15中段到25中段，坠落距离170m高。

　　陆雄的同事曾文军告诉记者：“他(陆雄)右手的一个手指因工伤被切断，在家休息了3个月，事故发生时还是第一天上班。”

　　44岁的唐海雄是伤员中状态较好的，头脑还较为清醒：“当时没有感觉到明显的震动，只是落得太快，就5到7秒的样子，我们就掉下去了。”“只听到两声巨响，然后灰尘弥漫。我当时人并没有昏过去，只是不能动，响声惊动了25中段的工友，很多人都跑过来救人。”唐海雄斜躺在床上，双手比划着说，“我们那一层当场死亡的有三四人，还有人当时向救援的工友要水喝，但喝完水后就不行了!”

　　“从15、17、19、21、23再到25中段，一共5个中段，每个中段近36m，总共大概有170m，他又在最下一层，那一层就只有他一个人得救!”一旁的工友告诉记者。

　　事故发生后，当地政府组织了700多人抢救受伤人员，清理事故现场。据介绍，伤员以骨折为主，还有部分伤员内脏破裂。截至10月12日10时，4名伤员伤情比较稳定，其中2人已脱离生命危险。事故发生后，应伤者家属要求，5名重伤人员已全部转移至长沙湘雅附三医院。

　　10月11日，26名死者家属已全部与闪星公司达成赔偿协议，每名死者可获得33万元的补偿金，另加2万元火化费。

既已多次检查 为何防护失灵

　　闪星公司宣传部部长杨异伦介绍，发生事故的南矿2号直井，始建于20世纪50年代，矿井深506～532m。南矿2号直井的提升设备是1985年引进的，经过几次改造，每两年由长沙矿山设计研究院进行一次彻底检查，今年7月已进行过安全检查。

　　“我们10月1日-5日放假，出事的工人大部分是8日才上班的。”闪星公司安环科负责人介绍，“我们有专门的部门对机械进行检修，每两周一次，节前也对机械进行了一次大的检查，并且在复工前用设备进行了几十次试车，这样的事故是建矿百年以来的第一次。”

　　在南矿工作15年并负责过矿山设备维护的1名技术工人告诉记者：“2号直井罐笼有3套防护机制，除在正常情况下可以断电暂停外，还有2套应急措施：一是在非常状态下，罐笼能自动断电，并采用机械卡刹车;二是在钢丝绳断裂的情况下，会有两个安全爪伸出并抓住罐笼两边的木头，强制刹车。”

　　现场的工人告诉记者：“罐笼和钢绳全部掉下去了。”在事故现场，记者看到2号直井井口前方载人的2个罐笼及钢绳已经不见了，只有后方运输矿石及货物的罐笼及钢绳还在。现场没有任何安全标示牌。

　　对于2个罐笼及钢绳全部掉下去的原因，该工人分析说：“按常理不该出现这种情况，因为卷轮机第一层有20多个卡子，将钢绳牢牢卡住，第二层的钢绳最多只能放1/3，无论如何钢绳是不会掉下去的，除非钢绳断裂或者工人在检修时没有将第一层的卡子卡牢，导致钢绳从卷轮机上脱落。”对于这个说法，记者无法验证，因为控制矿井运输罐笼的机房在事发当日已被冷水江市公安局贴上了封条。

　　事故发生后，国家安监总局派出的协助调查人员当日晚即抵达冷水江市，协助对这起矿山罐笼坠落事故展开调查。湖南省安监局也委托中国矿业大学的3名教授、长沙矿山研究院的2名高工，组成事故调查专家组，对事故矿相关设备及设备维护情况进行调查。

　　2009年10月11日，国家安全生产监督管理总局通报指出：据初步了解，该矿2号井在运送人员上下井过程中(下降罐笼乘员27人，上升罐笼乘员4人)，因带动上升罐笼的滚筒上的调绳离合器脱离，使该滚筒处于自由状态，上升罐笼高速带绳下坠，下降罐笼失去平衡也高速带绳下坠，提升机司机立即采取制动措施，但制动系统制动力严重不足，未能有效制动，造成一对罐笼相继坠入井底，并将钢丝绳全部拽脱，也坠入井底。

　　而根据湖南省政府反馈的初步调查信息，事故原因除设备本身存在一定局限性外，主要是企业安全生产措施不落实，技术管理、现场管理不严格、不到位。事故原因基本清晰，事故发生前调绳离合器处于不正常啮合状态、联锁阀活塞销不在正常闭锁位置、联锁阀活塞销无法实现闭锁功能、调绳离合器在运行过程中脱离、事故状态下制动器所产生的力矩不足以制动超速下行的卷筒，再加上罐笼超载，造成事故扩大。

不敢直面责任 谈何吸取教训

　　10月10日，湖南省政府办公厅在下发的《关于国庆期间两起重大生产安全事故的通报》中指出：“经初查，闪星锑业有限责任公司‘10·8’重大罐笼墩罐事故存在企业违法组织生产且安全隐患排查不仔细、不深入，设备检查和维护不严格……”

　　记者在现场采访得知，该矿安全管理人员也明显不足。当记者询问南矿有多少名专职安全员时，南矿安环科负责人很惊讶地反问记者：“什么是专职安全员?我们这里矿长、书记、区队班组的负责人都要管安全的。”听了记者解释过后，他告诉记者：“哦，南矿有1400人，专职安全员就我一个。”

　　事故发生后，事故矿主管单位——湖南有色控股集团，董事长何仁春被省政府责令向全省作出检讨。10月20日湖南省全省紧急电视电话会议上，何仁春表达了对事故所导致的遇难人员的深切哀悼，同时表示了坚决吸取事故教训、进一步做好安全生产工作的决心。

　　但就在10月21日，闪星公司向前往湖南督查安全生产工作的国家安监总局副局长王德学汇报的时候，记者看到，该公司草草5页纸的汇报中，大篇幅地介绍了事故发生后救援的得力、公司卷扬机设备改造工作之细、安全管理体制机制之健全，而对于事故后吸取教训、改进工作，只有短短4行字，其主要意思是建议“有关部门督促卷扬机设计制造企业进一步提高卷扬机安全运行保障等级……”把死亡26人的事故责任完全推给了一个不会说话的机械设备。那台从1985年就开始在矿井服役的卷扬机，24年的辛勤付出还是逃不过“卸磨杀驴”的悲惨结局。

　　对这样的事故汇报，王德学十分愤怒。汇报会上，王德学指出：“10·8”事故是目前为止中外矿山提升系统事故中造成伤亡人数最多的一起事故，损失惨重、影响恶劣。事故反映出该矿安全管理和现场管理混乱，存在着严重的失职渎职现象。董事长都在全省的大会上做了检讨，发生事故的责任公司却在拼命的推卸责任。

　　不能正视事故责任，事故教训如何吸取?

属地监管为何不顺

　　闪星公司是一家以锑采选冶为主，集锌冶炼、化工为一体的大型有色金属联合企业。公司拥有南北2个矿山选场、3个冶炼厂、1个化工厂，以及研发、计检、动力、运输、机械5个辅助生产单位，矿区面积22.5km2。

　　锡矿山的锑矿发现于1541年，当时人们将锑误认为锡，锡矿山由此得名。1897年，锡矿山的锑矿被正式开采，锡矿山也因锑储量之富、质量之优、产量之高，称雄世界，在一个多世纪前就享有“世界锑都”之称。

　　目前，闪星公司已形成年采选55万t矿石、4万t锑品、4万t精锌、10万t化工产品的生产能力，是我国锑品深加工的主要生产基地和科研基地，也是全球最大的锑品生产商和供应商。

　　据了解，闪星公司为湖南省直属国有企业，平时，公司安全生产工作由企业自查自纠，必要时由湖南省有色金属控股集团对其进行例行检查。

　　记者电话采访了湖南省有色金属控股集团及湖南有色工业总公司相关负责人，得知闪星公司主要由湖南省有色金属控股集团进行监管，由湖南有色工业总公司进行业务指导。这两家单位每年多次以明查暗访、随机抽查等方式，与湖南省安监局、省国资委等部门一道，对闪星公司进行联合检查。

　　“闪星公司是省直属国有企业，市县安监部门无权监管。”冷水江市安监局相关负责人无奈地告诉记者，“我们去得很少，不是不想去，而是去不了、不能去。我们的执法队员一般是股长，人家一个副厅级单位，随便一个人就是处长、科长。我们去检查，人家根本就不理睬。”

　　这位负责人介绍，“前几年冷水江市的另一家国有企业发生事故，当时安监局接到报告后，立即组织人员赶到现场，却被企业组织的几十名保安拦在门外。后来我们干脆把大门堵住，既然不能进去也不能让他们出来。”

　　“这样的事情很普遍。”知情者向记者透露，“虽说是属地监管，但企业所在地的安监人员往往无权监管，导致监管出现真空地带。”

　　王德学在现场督查时一再指出，一定要加强安全生产监管监察工作，不能对省直企业降低监管力度，甚至放弃监管。

事故现场的卷轮机上的钢丝绳已被拖拽到井下

　　编辑 余茂君