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死亡交叉

作者:陆 译 来源:《劳动保护》杂志 发布时间:2009年12月31日
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度假西班牙

  俄罗斯的乌法市,是一座基督教和伊斯兰教并存的城市。2002年6月底,一批通过选拔脱颖而出的青少年在联合国教科文组织的安排下,准备前往西班牙巴塞罗纳欢度两周的假期。他们中既有从4岁开始学习绘画的神童,又有曾多次获得体操冠军的好学生,这是一批全乌法市最聪明、最有才华的孩子。

  6月29日,46个孩子在老师的陪同下,坐火车来到了莫斯科,准备从这里登上飞往巴塞罗纳的航班。但在莫斯科,由于旅行社送错了机场,结果误了航班。当旅行社忙着做协调工作的时候,孩子们正好在莫斯科游览观光了两天。

  2002年7月1日,乌法的孩子们又一次来到莫斯科机场,踏上了前往巴塞罗纳的旅途。

  晚上23点,巴什基尔2937次航班离开了莫斯科。飞机的型号为图154型,机上有5名机组成员。机长亚历山大·格罗斯拥有30多年的飞行经验,专业理论知识非常过硬。当值副驾驶的是奥莱格·格里高利耶夫,实际上,他现在正担任着这架航班的正驾驶工作。机上还有一名经验丰富的副驾驶、一名导航员和一名机师。

  和多数现代飞机一样,这架飞机上也装配了防撞设备,简称TCAS。防撞设备之所以能起作用,是因为商用飞机上都配备有异频雷达收发机,通过无线电信号表明身份和位置。防撞设备收到信号后,立即计算出是否存在相撞的可能性,必要时通知飞行员采取相应的措施。如果空中交管不起作用,飞机就需要靠防撞设备保护自己。

相向飞行的货机

  在几百千米之外的意大利贝加莫,一架满载敦豪国际货运公司货物的波音757正在起飞,准备飞往布鲁塞尔的欧洲货站。俄罗斯图154客机将在德国南部上空穿越它的航线。

  波音757飞机上只有两名飞行人员:机长保罗·菲利普斯和正驾驶布兰特·坎皮奥尼。货机于23点06分起飞,这将是它今天最后一班飞行任务。

  19点50分,在瑞士苏黎士空中向导中心的晚班值班人员开始准备上岗。中心负责调度德国南部以及瑞士北部上空的客机,当晚值班的只有两名空管。彼得·尼尔森是一名有着8年工作经验的空管人员。看到此时管辖扇区内的来往飞机很少,尼尔森的同事决定出去放松一下,这种做法在空管人员中已经成为惯例。

  面对相隔几米远的两块雷达显示屏,尼尔森需要负责所有调度工作。

  23点10分,中心两名技术人员受管理部门指派,前来维护主雷达。维护工作一旦开始,不仅雷达扫描的速度会变慢,当飞机出现距离过近时也不会生成持续两分钟的警示图像。不仅如此,技术人员告诉尼尔森,他们还要关闭通话系统。于是,通讯线路被临时切换到备用电话上。

  此时,俄罗斯客机已经出现在德国中部上空,朝瑞士方向飞去。格里高利耶夫向德国空管中心确认了出区申请,然后进入瑞士领空。德国空管把俄罗斯飞机交给了彼得·尼尔森指挥。

  敦豪货机正向北翻过阿尔卑斯山,即将进入瑞士领空。菲利浦斯机长请求飞机爬升,这样,稀薄的空气就不会造成太大阻力,同时还可以节省燃料。

  敦豪货机很快到达了1万800m的高空,此时俄罗斯客机也在这个高度飞行。两机处在相撞的航线上,但由于相距几千米,暂时还没有危险。

忙碌的空管尼尔森

  在空中向导中心,本来就因为一个人值班而忙碌不堪的彼得·尼尔森又接到一个新的调度任务。空客艾诺劳伊德航班正飞往附近的腓特烈港机场。在接下来的5min里,尼尔森更加忙得不可开交,他必须兼顾两块雷达显示屏。

  尼尔森拨打腓特烈港机场控制塔的电话,想把艾诺劳伊德航班托付给他们,但是电话拨了几次,就是无法接通。而艾诺劳伊德航班一直呼叫尼尔森,他只好暂时搁下俄罗斯客机的呼叫。紧接着,又有一架飞机呼叫空管请求帮助。

  与此同时,俄罗斯客机和敦豪货机正以1080km以上的时速飞向对方。一般情况下,雷达会提前发出撞机警报,但这一次,它居然失灵了。终于,在德国的一个空管站,有人发现了险情。他想提醒尼尔森,可电话无法接通。根据国际空管法规定,发现的人不能直接联系飞行员。

  俄罗斯客机的飞行员终于从防撞系统上发现了敦豪货机的踪迹。而敦豪货机的机组成员丝毫没有意识到他们正在撞机航线上,他们的空中交通防撞系统毫无声息。正驾驶去了洗手间。看着对面的飞机越来越近,俄罗斯客机的飞行员开始紧张了,但他们还不能确定两机是否在同一高度。

  空管彼得·尼尔森也在同一时刻发现,两架飞机出现交叉情况!他立刻向俄罗斯飞机发出下降指令。机长马上取消了自动驾驶功能,开始驾机下降,尽管飞机的防撞系统提示的是爬升。

  俄罗斯客机下降了飞行高度,让尼尔森松了一口气,以为问题已经解决,但他没想到的是,敦豪货机按照防撞系统的指示,也下降了高度。

  如果两架飞机都只听从飞机防撞系统的指示,悲剧就不会发生,但俄罗斯客机接受了空管的命令,结果,两机一起下降着冲向对方。敦豪货机的尾部撞在俄罗斯客机的机身上,把它截成了两段,飞行员很快失去了知觉。敦豪货机支撑着又飞了2min……最后坠毁在6km之外。

惨烈的撞机

  两架飞机的残骸散落在德国和瑞士交界处的尤伯林根郊外,残骸遍布100多km2。这是二战后发生在德国的最严重的撞机事故。

  两机相撞后,天空呈现出一片橙红的火光,接着是接连不断的爆炸声,飞机随后就掉落了下来,碎片如雨点般落在一家残疾儿童学校附近。乘客和飞行员的尸体撒落得到处都是,特别是在一条长20km、宽2km地带上,血肉密布。

  巴登符滕堡州出动了有史以来最多的警力,一共有6000多人前来寻找遇难者尸体。

  经过6天的搜寻,救援队收集了散落在山野间的遇难者尸体和残骸,两架飞机的53名人员全部遇难。

谁造成了事故

  消息传到俄罗斯的乌法市,无论基督教社区还是穆斯林社区,都沉浸在失去孩子的巨大伤痛中。

  几乎同样的悲痛,使苏黎世的空中向导中心陷入停滞状态。空中向导中心所有工作人员都感受到了巨大的压力。事故发生后的3周里,由于缺乏人手,苏黎世空中向导中心减少了业务量。彼得·尼尔森再也没有到空管系统任过职,因为媒体指责空管太过依赖科技设备,控告彼得·尼尔森是这起事故的杀人凶手。两架飞机都在他的管辖范围内,是他引导两架飞机飞向了对方。

  与此同时,由德国空难调查机构牵头的调查活动也在进行之中。到事故发生后的第5天,他们已经读取了黑匣子中的所有信息。

  这起事故是否可以避免呢?按照常规,飞机的防撞系统具有安全处理功能,如果发出警报后机组成员没有反应,防撞系统会自动发出反向飞行的命令。特别是如果防撞系统发现和另一架飞机处于相撞航线上,就会指示飞机反向飞行。这一次为什么例外?

  事故调查人员了解到,防撞系统发出反向飞行命令的一个必备条件是:两架飞机在高度上最多相差30m。当时,这个条件还没有达到,所以防撞系统没有发出反向飞行的命令。如果还能反向飞行,孩子们的生命也许可以保住。

  随着调查工作的展开,人们发现,20年来关于飞机防撞问题上始终隐藏着一个致命的缺陷。如果防撞系统和空管在指令上出现矛盾,飞行员该听谁的?各国航空公司在引导飞行员方面都没有硬性规定。西方国家的飞行员一般被要求服从防撞系统指示,而在其他国家主要是靠人力作判断。

  俄罗斯人的思维还停留在被动状态。哪怕他们心里觉得不妥,他们也愿意听从指挥,他们总认为别人比自己更了解情况。事实上,在民用航空方面,很多情况下飞行员如果不听从空管的指令,就会造成坠机或者其他一些事故,这样的情况屡见不鲜。

类似的撞机事故

  事故的隐患就在于此。就在尤伯林根空难一年半之前,差点发生一起类似的事故。在日本,两架大型喷气客机载着677名乘客做了一次“亲密接触”。紧急躲避导致100名乘客受伤,其中有一些人伤势相当严重。如果慢那么几秒钟,就会造成历史上最严重的撞机事故。这一次,也是飞行员听从空管指挥的缘故。

  然而,国际民航组织的反应却是沉默,尽管商业飞行的法规就是由该组织负责制定的。德国调查人员认为,国际民航组织对防撞系统的暧昧态度,正是造成俄罗斯客机空难的原因之一。如果国际民航组织认真细致地对日本发生的事故进行调查,并在操作程序上提出改革建议,那么,这次空难就有可能避免。

  日本政府在事故发生后,曾立即要求国际民航组织给予指导性意见,但国际民航组织觉得没必要卷进去,就交给日本有关机构处理了,直到18个月后才作出反应,这时,又一起更加严重的空难已经发生。

找到事故原因

  2004年5月,经过22个月的调查后,德国空难调查机构终于公布了事故调查结果。

  他们认为,两个原因导致了空难:第一,由于同事休息,相距几米远的两块雷达屏只能由尼尔森一人照看。彼得·尼尔森注意到异常情况时为时已晚;第二,俄罗斯飞行员不顾防撞系统提示,错误地听从了空管人员要求下降的指令。

  调查报告严厉批评了空中向导中心只留一名空管值班的做法。

  空中向导中心媒体联络部为此专门改进了工作制度,再也没有出现过只留一名空管盯着显示屏,或者只有一个人调度的情况。

针对事故的改进

  发生在日本的事故并不是唯一的一次警钟,在2002年7月空难发生的前两年内,欧洲先后出现了4次险些酿成撞机大祸的事故,都是飞行员听从空管指挥的结果。如何从根本上解决这个问题,还需要国际民航组织出面。

  国际民航组织空中导航署副主任马里诺斯·海耶尔在事故发生后终于承认:国际民航组织制定的程序和标准,尤其是防撞系统方面的规范可能不是特别严密。

  在对这几起事故进行总结后,国际民航组织向世界各国航空公司发出的建议是:一旦防撞系统发出警报,飞行员应该立即听从防撞系统的指挥。

  编辑 林 静

责任编辑:tukins




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