警惕事故调查的3个苗头

国家煤矿安全监察局副局长王树鹤

国家煤矿安全监察局事故调查司司长商登莹 余茂君摄

神华宁煤集团大峰矿羊齿采区技改露天剥离工程爆破事故搜救现场 新华社记者王鹏

4月22日，全国煤矿事故分析座谈会在昆明召开 余茂君摄

　　2008年9月22日，国务院总理温家宝在送呈的几起煤矿事故信息报告上批示：“对最近几起煤矿事故，都要按照‘四不放过’的要求严肃查处。”同年11月3日，温家宝总理再次批示：“近期安全生产事故多发，要引起重视，坚持严肃查处和‘四不放过’，常抓不懈。”

　　“四不放过”是事故调查的基本原则，是指：事故原因未查清不放过、责任人员未受到处理不放过、整改措施未落实到位不放过、有关人员未受到教育不放过。

　　“总理批示一再强调‘四不放过’，并不是给大家重复嗦……我们在‘四不放过’方面，确实存在着差距，存在着落实不到位的情况。”4月22日召开的全国煤矿事故分析座谈会上，国家煤矿安全监察局副局长王树鹤如是说。

　　纵观近期来发生的一些煤矿事故，确实出现有大事化小、小事化了，责任事故向非责任事故或自然灾害推托，以及事故调查处理久拖不结3个不良苗头。

事故调查大事化小

　　2008年10月16日18时，神华煤业集团有限责任公司在宁夏石嘴山市大武口区的大峰矿羊齿采区技改露天剥离工程现场，发生一起重大爆破伤亡事故。事故发生后，施工单位上报施工现场只是装了约3t炸药，当地也以工程施工爆破性质定性，要求由自治区政府自己来处理。

　　这起事故发生在2008年北京奥运会结束后不久，由此引起国家领导人高度重视。国务院副总理张德江为此专门作出批示，要求“全力以赴搜救失踪人员，全力以赴救治受伤人员，查明事故原因，依法依规处理”。国家安监总局政策法规司为此专门发函过去，要求由国家煤矿安全监察局牵头负责，按煤矿事故来处理。

　　这起事故究竟是不是像当地上报的那样，施工现场只是装了约3t炸药?

　　据中国广播网记者廉军、许大为报道：记者在现场采访了解到，爆破造成的冲击波使2km外建筑门窗受损，1km外有上吨重的巨石落下，白羊公路上行驶的多辆汽车受损，司乘人员多人伤亡。据现场目击者说爆炸发生两次，落石如雨，当场砸死在场工人和过路者多人，两条高压线路被砸断。

　　事故发生后，宁夏自治区常务副主席齐同生曾组织公安民警、消防战士、医护人员、企业职工800多人次，动用装载机、推土机等多种车辆30多台套，前往现场搜索救援，后在搜索圈外又发现伤亡人员的情况下，又将搜救范围从原来的700m扩大到方圆1000m，连夜搜索周边地区，抢救伤员，清理渣石。

　　此次事故造成16人死亡、53人受伤，其中12人重伤，多辆过往车辆被砸毁。

　　事故调查人员也在调查中初步查明，大峰矿在2007年有过一次大爆破，装药1400多t。那次爆炸完以后，还有几个峒室没有爆破，留有上百吨炸药没引爆。“从地面都能看出来，那一块是没爆的”，国家煤矿安全监察局事故调查司司长商登莹介绍说。

　　大峰矿这次又搞了一个小爆破，爆破中把2007年没爆炸的炸药引爆了。事故发生后，当地说用了三四吨炸药。“三四吨炸药什么当量、什么震动、什么范围?冲击范围都1000多m，能是三四吨炸药吗?”商登莹如是说。

事故责任一推了之

　　2009年4月17日15时左右，湖南省郴州市永兴县发生一起雷管炸药爆炸事件。事故地点是在永兴县樟树乡大岭煤矿青山壁技改风井的办公楼。该办公楼内不仅设有办公室，还设有宿舍和仓库，大岭煤矿许多职工拖家带口都住在里面。

　　爆炸发生后，一栋3层高的综合办公楼被夷为平地。当时，办公楼旁还停着一辆载有20余t煤炭的大卡车，爆炸将卡车炸出几十米远，车头与车身被炸断，车上的两名司机当场遇难。此次爆炸造成18人死亡，3人受伤，另有3人下落不明。

　　事故发生后，当地以治安案件定性并立案查处，成立了以郴州市公安局为主的事故联合侦查工作小组。侦查小组负责人称：“关于炸药爆炸的原因，除了认定火工品管理措施不完善之外，其他原因目前仍在紧张调查之中，但不排除由于青山壁矿内部及该矿与周边其他煤矿之间存在矛盾和纠纷，有人蓄意破坏的可能!”

　　这起事故究竟是不是像当地所定性的那样属于治安案件呢?

　　根据当地煤炭管理部门登记资料，青山壁煤矿是私营煤矿，原核定生产能力2万t，独眼井开采，当地煤炭部门2005年将其列入整合煤矿名单，整合后为大岭煤矿风井，年生产能力由2万t提高到6万t。但是，这次整合的技改设计和安全专篇都没有通过有关部门的批准。2008年，永兴县政府专门召开会议，决定按照“6个关闭标准”关闭青山壁风井。但从2005年至事发，该矿一直都在非法生产。事发前三四天，该矿还非法购买了大量炸药雷管，准备用于其非法生产。2009年4月20日，国家安全监管总局调度会披露，事故前该矿违规储存的炸药有500kg、雷管2000多发。

　　国家煤矿安全监察局副局长王树鹤在4月22日召开的全国煤矿事故分析座谈会上指出：“它肯定是责任事故。不会是这个人把炸药放到这儿，然后去放这个炮，来炸这个楼。如果不是这个，就是它违法违章购买炸药，违法违章存放炸药，最后，再违章作业。我听说是私自购买炸药，电焊人员在焊那个门，这明显就是责任事故嘛。”

　　事故发生后，知情人士也向《中国安全生产报》记者透露：“事故的直接原因其实很简单，该矿储存的炸药总是被偷，所以要把仓库的木头门换成铁门，在焊接铁门的时候，电焊迸出的火花引燃了炸药，有关部门就想把这事往治安事件上靠!”

　　这样的例子还有一些，“河南义马煤矿事故后先报死了9人，一两个月以后到了13人，事故原因也定性为自然灾害，冲击地压。”商登莹介绍。

　　这起事故发生在河南义马市煤矿集团下属的千秋煤矿，河南日报记者吴烨报道：“2008年6月5日15时57分，我省渑池县果园乡附近发生3.5级地震，3分钟后，义煤集团公司千秋煤矿突发冲击地压，造成750m～850m处巷道瞬间被损，正在该段修理巷道的20名矿工被困井下。……截至6月6日4时，20名被困矿工中，9人死亡，11人获救。”而据《法律之音》网站刘浪调查报道：“此次事故的死亡人数远非9人，而是至少死亡13人，而且通过新闻调查发现，事故原因可能并不是有关方面公布的‘地震引起冲击地压’，实际上可能与井下发生火灾灭火不力导致爆炸有关。”

　　刘浪在接到事故举报后曾于2009年4月10日驱车赶往义马市，对千秋煤矿死亡事故重新进行了调查。发现并核实了一个15人的死亡名单，刘浪介绍，5月25日10时40分，已将有关情况向国家安监总局信访处进行了举报。

事故调查久拖不结

　　国家安监总局学习科学发展观活动中，曾把事故按期结案作为一个问题提出来，相关司室坦陈“按国家法律法规规定，我们没有做到按期结案。”

　　国务院令第493号颁布了《生产安全事故报告和调查处理条例》，2007年6月1日起施行。条例第二十九条明确规定：事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。条例第三十二条规定：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复;特别重大事故，30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

　　2008年12月15日，国家安全监管总局又针对煤炭行业，公布了《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》，其第二十八条明确规定：事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告。特殊情况下，经上级煤矿安全监察机构批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。第三十四条规定：重大事故、较大事故、一般事故，煤矿安全监察机构应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复。特别重大事故的批复时限依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定执行。

　　2008年，全国发生33起重大级以上的煤矿事故，截至2009年5月已结案24起，结案率72.7%。国家煤矿安全监察局事故调查司司长商登莹坦言：“应该说是结案率不高，到目前为止，今年也过去了4个月……”

　　事故调查为何不能按期结案?

　　阻挠事故调查，由来已久。最有名的是河北唐山刘官屯煤矿“12·7”矿难，刘官屯煤矿瓦斯粉尘爆炸事故，造成108名矿工死亡。事故发生1年半后才被揭开盖子。当地阻挠事故调查的原因冠冕堂皇——为了保证事故调查人员的安全，硬生生阻挠事故调查人员下井调查9个月。

　　如果说这个方法还比较文明，阻挠事故调查还有比较邪的。

　　事故发生后，别人都是发现危险往外跑，事故调查人员却是顶着危险往里去，井下经过事故破坏，各种危险因素较多，但因为第一现场不能破坏，有些时候，明知危险还得要保留。这首先就使调查工作处在一个危险的环境里面，处在一个不能急的局面下。

　　除了条件比较恶劣外，事故调查工作环境也比较复杂。地面上，事故调查工作也有危险，说情的，拉拢腐蚀的，各路人马络绎不绝。拉拢腐蚀不行，就采取人身威胁。事故调查人员在一些地方调查，就遇到过人身威胁。江苏省煤矿安全监察局事故调查处处长姜纪年告诉记者，在调查河南的一起煤矿事故中，调查人员的一举一动就被地方盘根错节的势力完全监控和掌握，调查人员在哪里，在干什么，监视人员一清二楚，监视人员甚至打来电话，恫吓调查人员不要继续调查。

　　除了这些，目前，事故调查还存在很多尴尬问题。调查报告有时早出来了，但最终的调查报告需要参与事故调查的不同部委的相关部门协调会签，有时候一个部门出现推托，调查报告一压就是很长时间。

　　如何落实“四不放过”

　　2008年山西省襄汾县“9·8”溃坝事故后，国家安全监管总局副局长、煤矿安全监察局局长赵铁锤，煤矿安全监察局副局长王树鹤，曾陪同国务院副总理张德江前往山西察看事故情况。在满眼泥沼的溃坝现场，张德江提出，事故查处工作“一要实事求是，按照‘四不放过’原则，查清事故原因，查清事故背后的钱权交易等腐败行为;二要依法依规，以事实为依据，以法律为准绳，严肃追究相关责任人的责任，打掉非法生产背后的关系网和保护伞;三要注重实效，推动工作。”

　　“实事求是、依法依规、注重实效”，由此被总结为事故调查的基本要求。

　　实事求是地开展事故调查，首先就要本着科学严谨的态度，客观准确地查找事故的原因。包括直接原因，间接原因，背后因素。特别是直接原因，要经过详细的现场勘察，认真的物证分析，符合逻辑的各方论证，力求还原事故的过程。过去讲，事故原因要经得起历史检验，事故调查要形成“铁案”。因为事故原因是我们接受事故教训，采取防范措施的基点。原因如果查不清，防范措施就会驴唇不对马嘴。就像原国家安监总局局长李毅中说到他在一次与事故矿主对话时说得那样，“我知道我错了”“错在哪儿?”“不知道!”不知道错在哪里又如何改正错误?

　　实事求是地开展事故调查，还要坚持事故的定性客观准确。事故的性质不外乎三种：一为责任事故，二为自然灾害，三为刑事破坏。“5·12”汶川大地震，四川有3个煤矿受灾严重，这是天灾，无可争议，其他煤矿事故则未必。

　　目前，煤与瓦斯突出矿井冲击地压治理难度确实比较大，也确实存在自然情况，还不能够准确地预测它在什么地点、什么时间发生，但是从客观上来讲，通过严格落实防范制度，采取一些监测监控手段，我们还是能够防范这种事故的。假如把这些事故定性为自然灾害，那这个煤矿还能挖吗?同理，现在众多的煤与瓦斯突出矿井也就不能挖了，因为有不可抗力。“对不可抗力的灾害，如果你还要去干，你不是拿老百姓去送死吗?”事故调查司司长商登莹如是说。

　　还有一种是刑事破坏，这个是要经过侦察以后，发现确实有人在爆破放火，这才能定性为刑事案件。以湖南“4·17”炸药爆炸事件来说，它不是有人把炸药放到办公楼下，然后去点火爆破，来炸这个楼，而明明是由非法生产、违法购买储存火工品、违章作业等一连串具体生产行为导致的生产事故。把它移交公安处理，完了以后不了了之，就是弱化责任追究，不是实事求是地调查事故。

　　再一个就是责任事故。实际上，煤矿矿井从设计开始，到各项具体的生产活动，对各种事故都有相应的预防措施和规章制度，只要没能控制住煤矿事故，肯定是在哪些环节上出现了问题。现在的煤矿事故，大多存在人的疏漏。国家煤矿安全监察局副局长王树鹤坦言：“咱们煤矿事故基本上都是责任事故，我到部里工作十多年了，在我这个层面接触到的煤矿事故，都是责任事故。有人说这是不是实事求是，这就是实事求是!”“实事求是，是事故调查工作的立足点和出发点，是事故调查工作的灵魂。”“如果事故调查工作悖离了实事求是，那么它就失去了灵魂，而且也失去了意义，并且可能起副作用。”

　　依法依规地开展事故调查，一定要注重调查程序，事实要清楚，程序要合法，处理要适当，手续要完备。要按照现有的法律法规和有关制度，依法对事故责任人提出处理意见，该怎么处理就怎么处理，决不能轻描淡写。如果兴师动众查了半天，最后不了了之，该处分的不处分，改判刑的不判刑，这个效果就会起反作用。事故调查还应纳入规范化轨道，解决现在事故调查中同级事故、不同地域人员处理意见不一致的问题。

　　事故查处，还要注重实效。而注重实效首先要求按期结案，按期结案和提高事故调查实效有着直接的联系。一个事故如果过了一年还没有结果，实效从何谈起?并且，按期结案不仅是一个注重实效的问题，更是一个依法依规的问题。《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》明确规定：2个月结案，最多不超过4个月，超过这个期限，就涉及违法违规了。

　　“你不按法规规定出了事，是违法;你不按这2个月结案，也是违法。”煤矿安全监察局副局长王树鹤说，“作为牵头部门，我们还是要多做工作。今天不行，我明天找，明天不行，我后天协调。不能把它撂了，要把这件事当作一个重点工作来做。”

　　注重实效，还要在防范措施上下工夫。现在一些事故调查报告，防范措施的制定针对性不强，存在着一般化现象，这个事故这样写，那个事故也可以这样写。防范事故应当采取什么样的措施?应当针对事故的原因，根据事故矿井的特点，采取针对性强的预防措施。防范措施出来后，还要监督落实，使这些防范措施真正落实到现场，扭转目前还有弱化的倾向。

　　注重实效，更要通过一起事故，警示、教育广大群众，这就需要事故调查结果公开、过程透明，并认真分析事故、剖析原因，引导群众去重视安全，保证安全，去采取安全措施。

　　而这一切，首先是要建立在事故查处的“四不放过”基础上。

编辑 余茂君