舱外惊魂

　　1990年6月10日，一架载满乘客的飞机，在5182m的高空失去控制，而机长的身体就挂在机舱的外面。年轻的副驾驶员试图将飞机停在最近的机场上。81名乘客与6名机组人员的生命悬于一线。

惬意的旅行

　　1990年6月10日，英国航空公司的假日航班BA5390飞机从英国伯明翰起飞，前往西班牙马拉加。机上共有81名乘客和6名机组人员。这次飞行对于航班上的机组人员来说驾轻就熟。机长蒂姆·兰开斯特已有21年的飞行经验。副驾驶员阿拉斯泰尔·艾奇逊是小组的新成员。奈杰尔·奥格登、西蒙·罗杰斯和休·普林斯这3名乘务员已经共事多年。他们经验丰富，能力超群。

　　这架航班是BAC1-11型客机，素以“空中吉普”著称，它用途广泛、易于保养，并且拥有良好的安全记录。在飞机起飞之前，机长蒂姆依照惯例查看了飞机前一天的维修记录。副驾驶员阿拉斯泰尔·艾奇逊在飞机外转了一圈，检查是否存在问题。飞机刚刚维修保养过，没什么异常，只是更换过一块挡风玻璃。

　　马拉加的天气很好，碧空如洗，阳光灿烂。飞机正在向7010m的高空攀升。不到2h，他们就可以抵达西班牙。大家都在享受着一次惬意的旅行。可是谁都没有想到，乘客和机组成员即将面临一场生死浩劫。

突陷险境

　　经过几分钟的攀升，飞机已转入自动驾驶状态。机长摘掉了肩带，想放松一下。此时飞机已经起飞13min，正位于5273m的高空，距离预定的高度还有1524m，情况一切正常。

　　突然，一声巨响，机长身边的挡风玻璃猛地爆开，炸飞到空中。几乎是同时，团团白雾裹住了机身。飞机开始急剧下降，机长也因为空气压力被吸出舱外，强劲的风力将机长紧紧压在了舱顶上，他的腿别在控制杆上，将控制杆推到了前面。飞机脱离了自动驾驶状态，从5182m的高空一头倒扎下去。同时，由于控制杆被推到前面，飞机的时速猛增到了644km/h。

　　驾驶舱里的所有机组人员都被这突如其来的变故吓呆了。第一个回过神来的是乘务员奈杰尔·奥格登。他注意到机长正渐渐被吸出机舱，连忙纵身跳过去，用一只脚绊住了机长的脚，用另一只脚别在座位一侧。乘务长约翰·休厄德看到驾驶舱里的混乱景象，也果断地采取行动。他和奈杰尔两人牢牢抓住机长，防止机长滑出机舱。

　　机长被吸出机舱，副驾驶员阿拉斯泰尔立即挺身而出，调动起自己的全部飞行经验，一边在563km/h的风速下努力控制飞机，一边向空中交通管制员呼救。但座舱里旋转的狂风让驾驶变得更加困难，机长的脚依然向前推动着控制杆。阿拉斯泰尔竭力想控制飞机。然而飞机却急速驶入了世界上最繁忙的航线上，撞机事件随时可能发生。

　　不仅如此，BA5390航班的机组人员还面临着更大的挑战，在挡风玻璃被炸飞的一刹那，施压供氧的机舱里立刻形成了一层薄雾，因为压力骤降，机舱空气中的水蒸气含量下降，并被释放到大气中形成烟雾。当烟雾终于散去后，随之而来的高空缺氧又在考验着他们。

　　一旦氧气缺乏，人的反应速度就会开始下降，随之出现思维迟缓、动作缓慢的症状，如果不能马上获得足够的氧气，接下来人们就会出现注意力下降的状况，直到陷入昏迷，甚至死亡。

　　情况万分危急，副驾驶员阿拉斯泰尔无暇分心，只能在缺氧的状态下专注地驾驶着飞机。现在他控制住了油门，因为约翰和奈杰尔已经把机长的脚从控制杆中拽了出来。但阿拉斯泰尔却并未降低飞行速度，反而让飞机继续急速下降，好离开可能引发撞机事件的区域，抵达无需氧气设备的低空。因为如果长时间待在高空，氧气将出现短缺。这架使用年头不短的飞机没有为乘客预备足够的氧气。

　　飞机仅用了2.5min就降到了3353m，速度显示器开始变成红色。随着机身不断下降，飞行速度慢慢降到了274km/h。阿拉斯泰尔还在不停地和地面联系，汇报飞机目前面临的危急情况。没有机长的帮助，他只能依照记忆操作着系统，将飞机引导到希思罗机场附近——就是世界上最拥挤的空域之一。

　　在机舱中的另外2名乘务员休和西蒙已经做好了最坏的打算，他们正在提醒所有人采取防撞姿势，帮助乘客做好紧急降落的准备。

　　而此时，在飞机外面，628km/h的大风猛力拍打着机长蒂姆·兰开斯特的身体，他已经脱离驾驶舱顶部，滑到了侧面。周围的气温仅有-17℃。他的胳膊在机舱外随着狂风的拉扯上下抽打着。他的眼睛大睁着，就连撞到侧面的挡风玻璃时都没有丝毫反应。抓住他的西蒙和阿拉斯泰尔开始觉得绝望——也许机长已经死了。但他们仍然决定不能放松。这不仅仅是出于同情，更是出于安全的考虑。在当时的情况下，如果放开机长，他也许会飞到机翼的上部，损坏机翼的前缘。如果机长的身体跃过了机翼，就会被卷进引擎当中。所以放开机长也许会带来很大的危害，继续拉着他是一个明智的决定。

紧急迫降

　　空中交通管制员听到了阿拉斯泰尔的呼救，但是灌进驾驶舱的狂风使他们难于清晰地沟通，空中交通管制员不停地呼叫着。在与地面失去联系7min之后，阿拉斯泰尔终于再一次听到了空中交通管制员的声音。

　　阿拉斯泰尔想降落在盖特威克机场，因为他以前曾多次飞往那里。但是南安普敦机场距离更近，在与空中交通管制员进行了短暂的沟通后，阿拉斯泰尔放弃了飞往盖特威克机场的想法，情况太危急，他必须尽早着陆。

　　放弃自己熟悉的机场，选择在全然陌生的机场降落，这对于飞行员来说，无疑是一个严峻的挑战。在他们飞往陌生机场的时候，通常会备有导航图和着陆示意图，在获取足够的信息后，才能在这些机场着陆。但阿拉斯泰尔对南安普敦机场一无所知，所有的导航图和着陆示意图等相关资料都被风刮出了窗口，现在只有空中交通管制员可以引导阿拉斯泰尔了。

　　根据阿拉斯泰尔的汇报，空中交通管制员将BA5390号航班的情况记录在案，同时清理出了净空，确保飞机可以安全降落在南安普敦机场的跑道。

　　此时，阿拉斯泰尔开始了职业生涯中最艰难的一次着陆。这架飞机飞行了32min，载着81名魂飞魄散的乘客，油箱接近全满，BAC1-11这个型号的飞机没有办法卸掉燃油，飞机可能已经超过了最大着陆重量。机长已经被吹出了窗外，至少需要有一个人来抓住他的腿。没有任何一个人可以在这样的情况下和他商量下一步究竟应该怎么办，阿拉斯泰尔的判断关系到整个飞机上人的生死。阿拉斯泰尔不停询问着空中交通管制员南安普顿机场的详细情况，为降落做着最后的准备。

　　地面上的人们也在万分焦急的关注着事态的发展。当看到飞机终于出现在跑道上空的时候，所有人都屏住呼吸等待，等待着决定命运的那一瞬间。

　　在最后的关键时刻，副驾驶员阿拉斯泰尔集中精力，拿出最好的水平进行降落。BA5390号客机在空中坚持了22min后，终于于当天上午8点55分，安全着陆在南安普敦机场。紧急救护车几乎在同一时间围了上来。消防员将机长救下飞机，并将全体乘客和机组人员转走。

　　情况虽然非常危急，但由于机组人员的悉心努力，再加上一点点的运气，英国航空公司BA5390次航班上的所有人员在这次事故中都幸免于难。

　　全体机组人员成为了人们心目中的英雄。他们接受了无数的鲜花和荣誉。挽救了所有人生命的副驾驶员阿拉斯泰尔·艾奇逊更是被授予了至高无上的飞行金质奖章。航空公司的同事也表达了对他们的崇高敬意。

事故原因

　　虽然危机已经解除，但是事故调查人员依然火速赶往南安普敦，寻找事故的原因。

　　相关的搜索工作迅速在南安普敦机场展开。最初的调查显示，挡风玻璃不见了，周围染了一大片血迹。虽然窗户不见了，但是在机身上没有找到预料中的凹痕和擦痕，只看到驾驶舱里散落了一地的文件。安装挡风玻璃的窗框并没有变形，也就是说，窗户的结构没有问题;而且，也没有搜集到可以证明因鸟类撞击留下的玻璃碎片。这让来自英国运输部飞行事故调查局的调查人员一筹莫展。

　　第一条线索来自飞机中的日志。飞机在出事的前一天刚刚检修过，更换了一块挡风玻璃。

　　跟随这条线索的指引，调查情况很快有了转机，从随后被找到的挡风玻璃上，调查人员找到了上面带着的大约30个螺钉，其中大部分螺钉的直径都比标准尺寸差了那么一点点。

　　这是一个致命的错误。有些飞机的挡风玻璃装在里面，可以借助舱内压力保持玻璃的稳定。但是BAC1-11型的挡风玻璃是从外面用螺丝钉固定上去的，只要螺丝钉有少许的松脱，舱内的压力就会将玻璃崩出去。所以，调查人员立即前往英国航空公司的伯明翰飞机修理库进行调查，走访了那天安装挡风玻璃的维修师，想从他那儿了解到更为详细的情况。

　　调查人员将工程师的谈话内容与维修程序进行了对比，很快就发现了事故的第一根源，也就是BAC1-11的挡风玻璃在进行更换时，差错究竟出在何处。

　　根据工程师自己的叙述，出事的当天，工程师早早就来上班了。大约凌晨4时，他开始从飞机上拆卸旧的挡风玻璃。修理库物满为患，他把飞机推到了门口。在那个位置，他很难够到玻璃，于是不得不趴到机身上，伸长了胳膊工作。这样螺丝刀用起来就不太得劲。拆下来的那块玻璃上安装的螺丝钉长度有些出入，但是玻璃居然异常牢固，而且4年来未出故障。他是一位尽职尽责的工程师，所以决定在安新的挡风玻璃时，把旧螺丝钉换成新的。

　　但是，这名工程师没有通过零件目录去寻找他所需的零件，而是直接来到了零件仓库。在那里，他通过目测将新找到的螺丝钉与从挡风玻璃上拆下来的进行了比较，最终认定自己需要的是直径为7mm的螺丝钉。

　　仓库管理员提醒工程师BAC1-11型客机使用的应该是直径为8mm的螺丝钉，但是他没有理睬这个建议。相反，他驱车来到飞机场的另一侧，继续寻找他想要的螺丝钉。

　　凌晨5点15分。在修理库昏暗的角落里，工程师继续翻找着直径7mm的螺丝钉。即使灯光黯淡，他最终还是找到了。然而事实上这些螺丝钉并不合适。他挑选出来的螺丝钉比符合要求的直径小了0.127mm。回到飞机修理库后，他费力地趴在飞机上，安装新的螺丝钉。由于角度的关系，他没有注意到这些螺丝钉并不合适。

　　当6时下班时间来临之前，工程师完成了工作。飞机可以交给机组人员了。

深层隐患

　　事故的直接原因找到了，但在调查人员看来，这只是向事实迈出了第一步。调查人员认为，有关飞机的事故调查包括2个方面。一是调查发生了什么，一般来说，这部分工作相当容易。二就是要调查事故背后的原因。这名工程师为什么会跳跃工作程序、忽略技术规范、无视有益的建议呢?这次事故只是一个偶然，还是大问题爆发前的征兆?

　　为此，调查人员采用了一种具有革命意义的方法寻找答案。他们请来了行为心理学家。心理学家曾分析飞行员为什么会在压力下犯错。这种错误原因被称为人为因素。但在1990年，还没有人用这种方法考察过工程师。调查人员希望借鉴从心理学角度得出的专业观点，获知事故的深层因素。

　　在他们的交谈中，工程师所承认的事实让调查人员不寒而栗，根据工程师的叙述，因为工程师有很多工作要做，而且全都要在晚上进行。很多时候，他们都是在超负荷运转。所以，他们耍了点小聪明，好及早完成工作。大多数工程师在手头已经有了一套螺丝钉，需要去零件仓库拿同型号螺丝钉的情况下，一般都不会去看零件目录。大家对于这种行为已经习以为常。在询问过程中，他们对此甚至不加隐瞒，反以为荣。更令人毛骨悚然的是，这种习惯还在训练新工程师的过程中被传递了下去。

　　通过调查可以很清楚的了解到，这次的事故并不是一时疏忽，而是工程师的工作方式埋藏着隐患。

　　调查人员和心理学家的调查结果被写入了一份报告草案。它指出了伯明翰飞机修理库的维修过程所存在的问题。这不仅促使英国航空公司在飞机修理方面进行了改进，还对于飞行事故调查方式的革新带来很好的尝试。它对后来的各项事故有很大的启发，从来没有调查人员以这样的方式对事故进行调查，即利用人因学来解释事故发生的原因。从这次事故的调查结果中人们不难发现，飞机修理库中存在着可能令一个高水平的工程师犯下致命错误的隐患。心理学家的参与使得空难的预防工作达到了一个新的高度。

　　编辑 林 静