酿灾之火

1996年5月11日14时刚过，一架美国瓦卢航空公司的592次航班DC-9式喷气型客机从迈阿密机场起飞后不久，就消失在佛罗里达州大沼泽地。

飞机坠毁后的成千上万块碎片似乎全部被沼泽地吞没了，没有留下一点线索，派出的救援直升机在失事地点附近上空盘旋良久，一无所获。2h后，搜寻行动终于有了进展。直升机根据塔台提供的坐标展开了格子式搜寻，忽然发现了漂浮在草地上的飞机残骸。当地消防署组织救援人员迅速乘坐气垫船到达出事地点，确定坠落的详细位置，展开搜救。

美国国家运输安全局也很快获悉了这一消息，由事故调查总管格雷格·费斯领导的事故调查小组迅速奔赴迈阿密，展开调查。搜救工作一直持续到12日清晨。失事航班上共有110人，包括105名乘客，3名乘务员和2名驾驶员，全部罹难。

来自国家运输安全局的调查人员第一步要做的工作就是寻找飞机的两个黑匣子。

搜寻黑匣子

5月12日清晨，调查人员乘坐旅游船，首次前往出事地点。到达现场后，满眼都是纸、座椅垫、衣服和诸如此类东西的碎片，而有助于解释飞机失事原因的有效证物，例如飞机的残骸，大块的金属板，机翼，尾翼，发动机以及类似的东西却找不到。同时，恶劣的环境使证物的打捞异常艰难。5月份的沼泽地炎热、潮湿，蚊虫成群，鳄鱼出没，生长着密密麻麻的锯条草。飞机的坠落导致油箱里大约3万～4万gal的燃油泄漏到沼泽中。除此之外，沼泽地里还繁衍着大量能导致眼睛失明或使划伤的皮肤感染坏疽病的细菌。以上种种因素导致此次搜寻成为美国国家运输安全局史上最困难及最危险的一次。迈阿密戴德警署和消防部门的志愿者们为避免遭到有毒物质的侵袭，在防护服外又套上了一层生物防护服后，才获准进入沼泽进行搜寻。

调查人员首先选用音响信标自动引导装置来确定黑匣子的位置，然而，这种由水激活的音响信标在污泥里无法正常工作。随后，采用金属探测器也没能成功，因为只要有人在它附近，它就会一直发出蜂鸣声。其他高科技手段无一例外地失败了。调查人员唯一能选择的就是人工摸索。坠机地点周围数平方千米的沼泽地被分成一格一格，调查人员站在水中，肩并肩，排成一行，用棍子在沼泽地里探寻，然后用网把飞机的零件拖上来。这种方法原始，费时，难度很大。经过艰难的搜寻，黑匣子——飞行数据记录仪终于被发现。它立刻被送往华盛顿的国家运输安全局实验室。尽管已经泡在水里很长时间，并受到了严重的损坏，但是磁带依然能够判读，在它0.635cm长的磁带上记录了11次飞行参数。飞行参数表明在正驾驶与塔台通话之前大约30s，可能发生了爆炸。但在事故发生前40s，由于某些未知原因，录音机停止了运作

调查飞机维修情况

在寻找黑匣子的同时，国家运输安全局调查小组为找出其他潜在的线索，对失事飞机被瓦卢公司收购并投入使用以来的维修情况进行了调查。

失事飞机是一架26年前制造的DC-9式飞机，3年前被瓦卢航空公司收购。调查结果显示，这架飞机的电气设备存在着故障。而且就在事发当天，飞机在亚特兰大机场初次起航时还因一个液压泵跳闸而延迟起飞1h。排除这一故障后，乘务员使用的旅客广播系统安装架上的扩音器又出现松动，经过一番加固后，广播系统才恢复正常。除此以外，调查人员并没有发现其他致命的设备故障，调查迅速转入对飞机残骸的分析上。

飞机残骸分析

根据地面塔台无线电通话记录，14：02，飞机从迈阿密国际机场起飞。6min后，飞机驾驶员即向地面控制塔台报告，由于客舱冒烟，需要立即返回迈阿密。这之后，联络突然中断。2min后，塔台再次联络飞机，但是毫无结果——飞机消失了。

对于调查工作而言，驾驶员的报告提供了一条非常重要的线索——飞机冒烟。对此，调查人员首先检查了发动机残骸，涡轮叶片上的损伤表明，两台发动机一直运转正常，没有失火的迹象。格雷格·费斯又带领调查小组拼凑飞机残骸，种种迹象表明飞机不仅曾经冒烟，而且着火，失火损坏部位似乎位于飞机前货舱。为了更清楚地了解相关情况，他们将这一部分重新组合，发现有金属融化的迹象，这表明在特定位置，温度曾经至少达到1200℃。

失火原因

那么，引发飞机大火的原因是什么呢？调查人员首先想到的是电气系统。国家运输安全局运输维修组负责这部分调查，根据以往调查经验，电气系统常常是引发飞机失火的罪魁祸首。因此，调查人员认真查看了电气系统的记录，仔细核实了维护日志所记载的维修项目和内容，检查了电气部件，但是，没有发现任何系统问题和可能引发火灾的迹象。

为找到原因，调查小组再次检查了前货舱，终于在它的左侧导线索上发现有失火的迹象。奇怪的是，火是从导线索的外端烧向里端，而非从里端烧向外端的。大火究竟是什么原因引起的？又为什么会越烧越旺，以至于在短短几分钟内，驾驶员就无法操纵飞机了呢？

致命的氧气发生器

国家运输安全局危险物小组对前货舱失火进行深入调查。货物成为首要的怀疑对象，飞机上的任何物品都可能引发火灾。要从旅客上百件行李中找出暗藏的危险物品，这几乎是一件不可能的事。唯一有记录的是送往亚特兰大瓦卢航空公司总部的标有“飞机部件”字样的一批货物。运单上的记载显示，这些“飞机部件”是来自萨布尔泰克公司的3个飞机轮胎和5个氧气箱子，而氧气箱实际上是氧气发生器。在航空业，一般有两种方法给机组人员或旅客提供氧气补充。正常情况下，可以考虑使用氧气箱或氧气瓶。这种氧气瓶与便携式氧气箱相似，很重，为了减轻重量，人们发明了一种所谓的氧气发生器，比网球箱的体积稍大一点，装在旅客头顶的氧气罩上。氧气面罩被拉动的同时，一根绳索也会被拉动，从而使氧气发生器上的一个锤子与发火帽相撞，引发发生器内部的化学反应，产生氧气和热量，热量可使温度达到500℃。联邦航空局把氧气发生器划归为危险物品，在给瓦卢航空公司颁发的运营许可证上，也特别禁止航班携带此类物品。

本次事故的关键就是，氧气发生器如何被装上592次客机。调查人员就此展开调查。国家运输安全局获悉，瓦卢航空公司是一家民营小公司，发生过好几起非致命事故，安全状况一直令人担忧。随着全国航空业迅速发展壮大，以至于联邦航空局的监管力度跟不上，只能在不同的修理点对一些航空公司如瓦卢公司的重大维修项目进行监督。

出事的DC-9飞机上的氧气发生器来自瓦卢航空公司最近购买的的3架旧飞机。为将飞机投入运营，瓦卢航空公司请萨布尔泰克公司对飞机的各个系统进行全面检查，发现其中2架飞机的氧气发生器已经到了使用期限，基本上已经报废。为此，萨布尔泰克公司签发了一张工作单，详细规定了拆除报废的发生器和检查、装入新发生器所需的所有步骤，以及搬运时应该遵循的相关原则。其中一项非常重要的指令就是，从飞机上拆下发生器以后，必须给发生器装上安全帽。把安全帽套在发火帽上，位于发火帽和锤子之间，这样，万一不小心拉动绳索或卡销出来时，发火帽也不会与锤子相撞，氧气发生器也就不会工作，这是必须遵循的原则。但当时公司没有足够的安全帽可用，所以这批氧气发生器没有安装安全帽就被装箱。机械师们考虑到发火帽可能起火，就在发火帽外缠上绳子，但后来又把绳子剪断了，这就为事故的发生埋下了隐患。尽管在拆下的144个发生器上都未安装安全帽，但萨布尔泰克公司的2名机械师还是大笔一挥，在工作单上签了字，表示所有的工作已经按照要求完成了。

就这样，装有氧气发生器的箱子被送到萨布尔泰克公司的装运部门，放在瓦卢公司的专用货架上。5月上旬，这些箱子被送到亚特兰大的瓦卢航空公司。由于箱子上没有任何指示性标记，托运处的工作人员不知道这是危险品，就在箱子上写上“飞机部件”，交给了装运工。装运工以为这些箱子是空的，于是在运单上写上“氧气箱”，并在备注一栏里写了“空的”。3天后，装有氧气发生器的 5个箱子和3个飞机轮胎送到瓦卢公司停机坪，装入DC-9飞机的前货舱。

深入调查

事故发生3周后，调查还在继续进行。为确认事故原因，调查人员需要找到通话录音机。

搜寻人员在沼泽地被飞机撞击造成的大坑里，展开一轮又一轮的搜寻，终于找到了驾驶舱通话录音机，经过华盛顿实验中心人员的技术处理，勉强听到最后的通话录音。

最初6min，一切正常。然而，就在飞行记录仪上显示压力发生变化的同时，传来机长惊慌失措的声音：“飞机的电气设备出故障了，必须立即返回迈阿密”。乘务员和旅客们发出了惊呼声：“着火了”。然后，电源中断了，录音机暂时停止了工作。在撞击前约1min，它又开始录音。这时，除了空气噪音外，不再有其他声音。录音带清楚地证明了当时的火势非常凶猛，却没有人谈及起火原因。调查人员又一次仔细查看了收集起来的飞机残骸，发现了新的线索。DC-9飞机是用应急氧气箱供氧，而从失事现场找回的氧气发生器残骸只可能来自萨布尔泰克公司的货运物品。种种迹象表明，正是由于这些废旧的氧气发生器被引爆，导致了飞机的大火。

为证实这一想法，1996年11月，国家运输安全局进行了一系列模拟试验。他们弄来氧气发生器，按照当时萨布尔泰克公司职员的包装方式把这些发生器包好。然后通过拉动细绳，激活发生器，观察发生了什么。开始一段时间后，就看到火苗从包装箱上的一个小孔里冒出来，然后引燃了整个箱子。在一个封闭的空间里，由于氧气的助燃，大火越烧越厉害，并且引爆了多个氧气发生器。很显然，在发生器之间发生了连锁反应。调查人员在氧气发生器的包装箱下面放置了一个轮胎，在发生器起火后16min，轮胎发生了爆炸。爆炸声与录音机所记录的声音几乎一模一样。

飞机在起飞后不到7min就发生了爆炸，这意味着飞机在起飞之前就已经着火。但为什么这一事实没有被发现呢？国家运输安全局对此做出了解释。装有氧气发生器的行李舱称作D级货舱，是密封舱，因此没有安装烟雾探测器和灭火系统，所以人们无从知晓飞机已经起火。

处理与改进

6月10日，在飞机失事将近1个月后，国家运输安全局停止搜寻。1997年8月，国家运输安全局公布了调查结果。萨布尔泰克公司从瓦卢公司的3架旧飞机上拆下了144个氧气发生器，由于没有库存安全帽，公司职工没有按照工作单上的要求，在过期的发生器上装安全帽。5月，一名装运工将这些氧气发生器装进5个箱子，贴上了“飞机部件”的标签而不是“危险物品”的标签，送往瓦卢公司。5月11日，存在安全隐患的5个箱子被装入592次航班D级货舱。在装货或滑行过程中，可能有一个发生器被激活，在密封的箱内释放出氧气和热量。由于没有烟雾探测器，机组人员没能及时发现机组前货舱的大火。第一个氧气发生器引燃了其他发生器，大火越烧越旺，温度越来越高，电缆开始融化，接着发生了轮胎爆炸。当机组人员发现了电气故障，准备返航时，大火已经把前客舱的地板烧穿了。飞机掉头飞向迈阿密机场时，在大约2200m的高空向左倾斜、下降。在600m的高空，机身在瞬间恢复平衡之后，又大幅度向右倾斜，随后坠落。

经讨论，国家安全局宣布3个机构对事故负有责任。萨布尔泰克公司错误装运氧气发生器，瓦卢航空公司对维修工作监督不力，联邦航空局没有明确要求在货舱内安装烟雾探测器和灭火装置。1999年7月，萨布尔泰克公司及其3名雇员因玩忽职守受到指控，被指控的罪名包括阴谋、非法装运危险废料及谋杀等。在联邦航空局的压力下，萨布尔泰克公司交出了营业执照，并关闭了它在迈阿密的机构。瓦卢航空公司被联邦航空局禁运，后经过严格审查恢复经营，于1997年7月与另一家航空公司合并，改名为“空中运输”公司。联邦航空局吸取事故教训，要求所有美国客机必须在2001年以前安装烟雾探测器和灭火系统，同时明确规定禁止用客机装运氧气发生器，并加强了对新增航空公司的安全监督。

编辑 林 静