2007年4月18日7时45分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢厂因为起重机钢丝绳卷筒上的压板螺丝钉松动，钢丝绳松脱，导致装有20多t钢水的抬包倾翻，邻近工棚里面正在开交接班会的32人被烧死，6人被烧伤，现场惨不忍睹！这让我想起了我曾经调查处理过的一起铝水倾翻事故。
1993年3月30日16时许，中国核工业821厂铝厂车队实习司机单某在师傅K某的监护下，驾驶拖拉机抬包车，运送铝水开进铸造厂房。车就位后，师傅K某就习惯性地下车去“走走”。天车工开动起重机让吊钩基本对正抬包把手上的吊环后，在铸造班工人赵某配合下，挂好钩。于是，天车工操作起重机准备起吊，可是起重机没有动静。经过检查，判断为设备停电，于是天车工告诉赵某：“不知道什么原因停电了！”赵某站了一会儿，就从车厢板上跳下来，径直向值班室走去（室内人员正在分发劳动保护用品）。这个时候，坐在拖拉机驾驶室座位上的实习司机单某，侧身扭头，看见抬包已经挂在吊钩上，又发现赵某已经下车离开，错误地判断“抬包已经被吊起”，就要操作，把拖拉机开走。突然，感觉车子被挂撞了一下，立即刹车。回头一看，发现抬包还在车上，而且已经倾斜，部分铝水正在泼流到车厢板以及地面上，并且发生“爆炸”，轮胎和附近的木柴着火。人们从各处奔来，着手灭火，司机惊慌失措之下又一次起步，导致一包铝水全部倾覆，在地面形成更大面积的爆炸。幸好一名老司机朱某赶来，戴上面罩，上去把机头与机身之间的连接挂钩取掉，然后将拖拉机开走。侥幸的是，当时附近没有人（人都在值班室分东西），地面没有水，否则将会造成重大人身伤亡事故。
事故调查清楚后，我组织有关人员召开事故分析会。会议达成一致认识，认为事故原因有以下4点。
1．最主要的直接原因是，在意外停电、导致抬包没有吊起的情况下，实习司机误判断、误操作，在并没有确切地看见抬包吊起的情况下，盲目判断抬包已经离开车厢板，也没有人指挥，就擅自启动拖拉机，造成抬包倾斜；司机惊慌失措，又起步，导致一包铝水全部倾覆。
2．客观原因是恰好在挂好吊钩后“意外”地没有了电源。
3．断电后，挂钩人赵某没有向司机说明情况，就“径直去了值班室”，诱发司机误判断、误操作。
4．间接原因是实习司机的师傅K某没有起到监护作用，以及“意外”停电。
为什么恰好在这个时刻“意外”停电？
后来查明，“意外”停电的原因是，在电源开关处，焊工临时接了一台电焊机在进行焊接工作，另外一台起重机检修后在试车，3机同时运行，开关超负荷，保险熔断停电。
事故发生后，我们采取了下列防范措施：
1．向企业内部所有单位发事故通报，要求组织传达、学习，吸取教训，而且，所有有关人员都要举一反三，查找本岗位存在的隐患。有人提出，司机单某不适合当司机，应该调离。我反对，我说，失败是成功之母，只有学而知之，哪有生而知之？吃一堑，长一智。这起事故，也许是他一生的财富。有人指责“无证上岗”，我说，首先是“实习”，有了经验，合格了，才能给“证”。问题是“监护失责”，所以，应该受到追究和处罚的，是他的师傅。结果，单某写了个《对事故教训的认识》，就过了“关”，而他的师傅则被车队扣去了当月奖金。而且，车队对安全教育作了全面反思。
2．向有关单位发文件，明确规定，今后所有人员不得擅自在电源开关处接焊机等电器，特殊情况必须经过生产调度部门协调。而且，要在开关附近张贴“不得擅自在此开关接焊机等电器”警告标语，并向现场的工人宣讲为什么要这样规定的理由。
3．新工人进厂进行安全教育时，这起事故是必定向他们讲解的反面教材。
这起事故的调查与处理，让有关人员提高了安全意识，比如维修钳工，每天坚持检查所有设备，特别是起重机钢丝绳卷筒上的压板螺丝钉是否松动。从那以后，821铝厂再也没有发生过类似事故。我认为，我们做安全管理工作的，从某种意义上讲，就是认真做“转化”工作。
编辑 玫 尧
