我们对生产安全事故原因进行分析时,通常会把人的行为过错确定为违章作业。习惯上对违章作业的定义,是作业者违反有关制度规定作业的行为,不包括违反制度规定的物的状态等其他因素。这种认识是不全面的,它过分强调了作业者的行为过错,淡化了其他事故致因的作用,会对事故分析和事故预防工作产生误导作用。因此,如果我们换个角度看违章作业,或许更有利于改进和加强安全管理。
现代安全理论认为,事故的发生是由于工作系统失效。由人员、设备、环境、物料、程序组成的工作系统,其安全与否不能只是考虑个别因素,5个要素都要综合考虑。系统的失效就是5个要素共同作用而导致失控,而不是单个要素作用的结果。按照现代安全管理理论,违章作业的指向就不单是作业人员的行为过错,而是涉及系统中各个部分的违章状态。显而易见,我们习惯意义上对违章作业的认识,是过于片面和狭隘了。
违章作业认识的误区,并非只是个概念问题,它会对企业的安全管理工作产生实际的影响,以至于使有些企业漠视系统整体安全。例如,一项具体工作,如果设备、环境和程序都不同程度地存在缺陷,即使作业人员不发生失误,我们也完全有理由说工作是在违章作业状态下进行,但现实中有些企业却并不这样认为,或者不愿意这样认为。不仅如此,因为系统开始工作时就存在故障,我们甚至可以认为,企业把事故风险以及可能涉及的责任在一定程度上转嫁给了作业人员。
违章作业习惯认识的影响,还在于忽视违章行为的因果关系,常常不注意分析那些与违章行为有必然联系的触发因素。诸如生产安排上的超时、超量引起的疲劳和压力等情况,作业人员作为弱者又不得不接受这样的现实,作业人员发生违章的可能性就会大大增加。此外,在事故调查分析时,人的行为过失直观,责任指向明确,而系统中其他缺陷则原因复杂,责任分散,基于习惯认识,就很可能会夸大作业人员对事故的作用和责任。
如何正确看待违章作业,按照传统的安全理论即海因里希事故致因原理,应该把违章作业理解为人的不安全行为和物的不安全状态。这里既包括作业的人,也同时包括设备。如果按照现代安全理论广义的观点来理解,违章作业当指工作系统故障。我们的安全管理理念也必须与时俱进,与国际上安全工作的发展同步。事实上,重新认识违章作业,有助于克服事故分析惯例的局限性,把事故看作是系统的破坏,而不是单个变量(组成部分)的失误,才能全面地分析、了解事故致因因素,进而采取有针对性的管理措施,有效地防范事故。
编辑 玫 尧