工伤保险和意外伤害险可以兼得

既参加了工伤保险，又投保了人身意外伤害保险，在获得社会保障部门的工伤保险赔偿后，保险公司认为对社会保障部门已赔付的医疗费不再承担赔偿责任。保险公司的说法是否站得住脚？江苏省无锡市中级人民法院对一起保险合同纠纷案的终审判决告诉我们，人身保险合同的保障作用突出体现在其具有的给付性上，工伤保险与人身意外伤害商业保险并不冲突，保险公司仍应按约向被保险人进行理赔。

案情回放

2005年2月2日，江苏盛全电缆有限公司(以下简称盛全公司) 作为投保人，为本单位229名职工在保险公司投保了团体人身意外伤害保险(每人2万元，保险金额合计458万元)、附加团体意外医疗保险(每人1万元，保险金额合计229万元)等险种，保险期限自2005年2月2日0：00起至2006年2月1日0：00止。所投保的团体人身意外伤害保险条款第三条规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，被保险人自意外事故发生之日起180日内(含第180日)因同一原因导致身体残疾，且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度，本公司按表中所列给付比例以及残疾给付说明给付“意外残疾保险金”。附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的7级伤残保险金给付比例为所投保的15%。附加意外伤害医疗保险条款第一条规定：被保险人因遭受意外伤害事故，在区、县级以上(含区、县级)公立医院或本公司认可的医疗机构进行诊疗，本公司承担其自事故发生之日起180日内(含第180日)符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用范围内，扣除人民币100元的免赔额以后，按被保险人实际支出的医疗费用的80%比例给付“意外伤害医疗保险金”；被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险单所载明的“意外伤害医疗保险金额”为限。盛全公司26岁的职工陈大志是被保险人之一。
2005年6月17日凌晨6：30，陈大志在盛全公司维修84盘框绞机同步带，用左脚调试同步带时，左脚不慎被带入同步带受伤。医院诊断为：左足脱套伤。同年9月2日，江苏省宜兴市劳动和社会保障局作出宜劳工伤认定[2025]第804号《工伤认定书》，认定陈大志受伤属工伤。2006年5月19日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出陈大志的致残程度为七级的鉴定结论。后陈大志在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费1万7932.9元及伤残补助金。
依据盛全公司投保的团体人身意外伤害保险和附加团体意外医疗保险，陈大志向保险公司提出理赔申请，但保险公司没有给予陈大志赔偿。

一审判决

2007年7月23日，陈大志起诉至宜兴市人民法院，请求判令保险公司支付意外残疾保险金3000元(保险金额2万元×给付比例15%)、附加意外伤害医疗保险金9900元(保险金额1万元-免赔额100元)。
保险公司辩称：对投保及事故事实无异议，但对保险金数额有异议，意外伤害赔 偿金的赔偿需有七级伤残的依据；按照保险合同的约定，意外伤害医疗保险金应按[(公费医疗金额-免赔额100)×给付比例80%]赔付。同时，陈大志的医疗费已从社会保障部门取得了赔偿，保险公司只对剩余未获赔偿的医疗费进行赔偿，对社会保障部门已赔付的医疗费不承担赔偿责任。
宜兴市人民法院审理后认为：盛全公司与保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行义务。陈大志作为被保险人，于保险期间内发生意外事故，属于合同约定的保险责任范围，保险公司应在约定的赔偿限额范围内对陈大志进行赔偿。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当被保险事故发生时，由保险人按合同给付保险金的人身保险。根据《中华人民共和国保险法》中“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，无论被保险人是否已经获得赔偿，保险人均应按约向被保险人给付合同约定的保险金，故属于人身保险的意外伤害医疗保险依法应适用给付原则。陈大志虽已从社会保障部门领取了工伤医疗费，但保险公司仍应按照保险合同的约定向其支付意外伤害医疗保险金。因此，对于保险公司提出的对社社会保障部门已赔付的医疗费其不承担赔偿责任的抗辩，法院不予采信。对事故造成陈大志七级伤残，保险公司按约应支付意外残疾保险金3000元(20000×15%)；根据社会保障部门核定的工伤医疗费及合同约定的计算方式，意外伤害医疗保险金为1.42656万元[(17932.9-100)×80%]，因合同约定的保险金额为1万元，故保险公司应支付的意外伤害医疗保险金为1万元，现陈大志主张9900元，属合理范围，该院予以支持。综上，保险公司合计应支付陈大志保险金1.29万元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十八条、《中华人民共和国合同法》第八条之规定，法院判决：保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内向陈大志支付保险金人民币1.29万元。

终审判决

保险公司不服宜兴市人民法院的判决，于2007年11月22日向无锡市中级人民法院提起上诉称：一、保险合同中已明确了医药费的理赔范围是被保险人实际支出费用的80%，宜兴市劳动和社会保障局已向陈大志支付了1.79329万元的医疗费，故该医疗费就不属于陈大志的实际支出费用，应在理赔中予以扣除。二、保险合同中的残疾赔偿金与工伤鉴定的伤残等级并不一致，对陈大志经劳动部门鉴定为七级伤残没有异议，但保险公司不应按七级伤残标准进行赔偿。陈大志的意外伤害事故只要对照人身保险残疾程度与保险金给付比例表即可，不需要鉴定伤残等级。根据陈大志的具体受伤害情况，其不构成保险合同约定的伤残情形。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
无锡市中级人民法院于2008年1月11日公开开庭审理了本案，认为：根据《中华人民共和国保险法》规定，意外伤害保险属人身保险业务。人身保险合同的保障作用突出体现在其具有的给付性上。本案中，陈大志从宜兴市劳动和社会保障局领取工伤医疗费1.79329万元及伤残补助金系工伤保险费用，与人身意外伤害商业保险并不冲突，保险公司仍应按约向被保险人进行理赔。无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，于2008年1月30日判决驳回上诉，维持原判。
编辑 林 静