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S形线路潜伏巨大危险三次机会本可避免惨祸

S形线路潜伏巨大危险三次机会本可避免惨祸
作者:柴会群 丁补之 来源:本站 发布时间:2008年06月04日
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一段启用一个半月的临时铁路,因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改,事发前数天内济南铁路局曾发文限速,又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路,儿戏般的调度管理,层层的疏忽与失职,最终导致了重大惨祸的发生。

2008年4月28日凌晨4时,山东胶济铁路王村段,行驶速度131km/h的北京—青岛T195次列车,第9至17号车厢突然脱轨,尾部车辆侵入并行的另一条铁轨,和正常运行的对开5034次列车相撞(见图1~4),造成72人死亡,415人受伤。
事故发生后,国务院事故调查组组长、国家安全监管总局局长王君表示“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节”,要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式,把情况搞清楚、搞准、摸实。
现已证实,事发线路是一条呈“S”形的临时线路,而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑,在已经基本实现自动控制的特快列车身上,为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误?种种不易理解的现象背后,究竟隐含着什么样的疑团?它们与此次事故究竟有无关系?

失之交臂的3次机会
新华社报道,国家安全监管总局局长王君称,从初步掌握的情况看,事发列车严重超速,在限速80km/h的路段,实际速度达到131km/h,“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。王君说,这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题;反映了基层安全意识薄弱,现场管理存在严重漏洞。
问题在于,列车本应被限速为80km/h,何以跑出131km/h的速度?人们通常易理解为列车司机的疏漏所致,然而调查证明背后原因极为复杂。据新华社报道,事故调查组公布,济南铁路局在事故中暴露出2点突出问题:一是用文件代替限速调度命令,二是漏发临时限速命令。在众多应负责任的环节中,司机因素或为最不重要的一环。事故后,该局局长和党组书记已被就地免职。
4月29日,铁道部一份内部通报,详细罗列了事实经过,并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出,本有至少3次机会避免灾祸发生,然而,相关人员的失职,却使机会一次次错失。
第一次机会:如果限速指令清晰准确
4月28日事故发生之日,恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第1天。新华社报道称,4月23日,济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80km/h。
不过,4月29日新华社“新华视点”报道称:济南铁路局如此重要的文件,只是在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修4月29日坦承,“济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。”据了解,在铁路运行中,惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说,即便是没有收到154号文,只要济南铁路局及时发布限速调度命令,悲剧仍可避免。
通常的做法是,济南铁路局发出限速调度命令,T195所属的北京机务段接到命令后,会将相关限速数据纳入IC卡片,然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速,若司机因为疏忽等原因未执行限速命令,列车将会自动制动减速或停车。
然而,在154号文下发3天之后,即4月26日,济南铁路局又发布4158号调度命令,要求取消多处限速,其中包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。“文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
济南铁路局何以出尔反尔,在发文限速之后又以调度命令形式取消限速,目前尚未得到解释。不过,据铁道部铁道科学研究院一位专家分析,其中原因可能在于,胶济线在多处施工的同时,还要力图保证列车的正常运营。“总运行时间是相对固定的,在某些地方限速,必定意味着需要在另一些地方提速。”
据悉,T195行至王村出事路段时,时间为4时38分,而按调整后的运行图,4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说,要想保证大致正常时间抵达青岛,火车必须提速,只不过是在哪个路段提速的问题。
第二次机会:如果司机收到4444号救命令
4月28日午夜1时多,机会再次来临。路过王村的2245次列车发现,现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符,随即向济南铁路局反映。后者在4时2分补发4444号调度命令:在k293+780m至k290+784m之间,限速80km/h。
按照常规,此调度命令通知到铁路站点,然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音,并记入列车“黑匣子”。
但致命的是,据新华社报道透露,这个序列为4444号的命令,却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条命令。
第三次机会:如果机车乘务员望见限速牌
此时只剩下最后一条防线:依靠T195司机的肉眼观察发现80km/h的限速牌,然后对列车限速。但事实证明,最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨4点半正是司机最为疲惫之时,他显然没有注意到一闪而过的限速牌。根据“新华视点”报道,“机车乘务员没有认真望,失去了防止事故发生的最后时机”。
就这样,众多机会均被不可思议地一一错失,最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马,飙出了131km/h的速度,迅速倾覆。

S形路线源于建路纷争
据了解,为了实现客货分运,并进一步提高客车运行速度,2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥,以便将货运线分出。施工期间,为了保证火车正常运行,旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地,恰为临时线路与原线路东侧交会处。
卫星地图显示,这段仅有1.5km左右的临时线路,却有2个圆弧,呈现出一个巨大的“S”形。此种走线方式被专业人士认为是不合常规。因为按照物理学常识,弯道对火车速度有着直接影响,近年来在多次提速的大背景下,怎么会允许这样的走线?
有人发现,某种意义上,此S形走线实为当地村民与铁路部门利益博弈的结果。2006年运行的新胶济线,是在近年来铁路大提速的背景下完成的,除了进行电气化改造,更重要一点是改变和缩短了原来的线路,新线从王家镇和家村中间穿过,而出事地点正是在和家村东侧500m左右。2004年开建胶济线新线之前,因为房屋拆迁补偿问题,铁路部门与当地村民发生了激烈冲突。最后,和家村上百名村民于2004年7月8日集体堵铁路,导致胶济线中断近2h。事后,有数名村民被拘留甚至判刑,而和家村与地方铁路部门之间的关系也由此更加对立。
胶济线新路运行不久,为了实现客货分运,需要把原来电气化胶济铁路和家村的一段路挖掉,修成一座特大铁路桥,然后再接起来,成为客运专线。结果刚刚垫起1年的路基又被挖空。
为了保证施工期间正常通车,原线旁边需再设一条临时线路。本来,临时线可从和家村再度穿过,亦可避免出现“S”走线,据说原规划中也有此方案。但据当地村民说,为了节省拆迁成本,临时线最终选择从和家村北侧走线,与此同时,同样为了节省成本,铁路部门利用了早期胶济线的4个原有涵洞,使“S”走线愈加突出。而在其他无利益关联的人士看来,临时线未经和家村,是为了避免再次与村民发生冲突。
有关专家称,由于在主线建好之后,临时线注定将会废弃,地方铁路部门为了避免浪费,往往很注意“节省成本”,从而可能影响到施工质量。此外,有铁道系统内部人士还透露,修临时线的费用,很大一部分并非来自上级拨款,而是由地方铁路局自筹(主要来自于铁路维修费用),这样可能进一步影响临时线路的工程质量。
据悉,临时线路于3月中旬通车,最初车速很慢,时速不过30km左右。但在短短1个月内,限速便急剧提升到80km/h,酿成大祸的T195次特快,车速更是高达131km/h。对于一般路线而言,一辆特快列车跑出这样的速度不是一个太大的数字。但在“S”形的临时线路上,这个数字就意味着灾难。
由于世代居住在胶济铁路沿线,许多和家村村民本能地预感到灾祸。一位80岁的尚姓村民称,最初看到临时线路那么大的“弯”时,他心里就不放心,车一跑快,就更害怕了。
业内人士认为,一般情况下,新修线路因为路基不稳,列车需要一段时间的低速通过。通常需半年以上,“1个月无疑太短了,更何况有这么大的弧度。”早在4年前,铁路部门的一位专家在接受媒体采访时,就曾对铁路“提速”背后的安全隐患问题表示过担心。因为中国的铁路长期以来都是客货两用,这样的铁路上火车不可能也不应该跑出太快的速度。但在铁道部力推之下,火车近年来多次安全提速,这位专家曾怀疑过自己的判断,认为自己以前或许过于保守。
不过,2007年以来作为示范的胶济线上先后发生几起重大事故之后,他又坚持原来的观点。“对于火车而言,安全无论何时都是第一位的。”据新华社报道,目前,铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在4月29日5时召开的全国铁路电视电话会议上,铁道部决定,从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训,举一反三,查领导、查管理、查设备、查作业,并且要把管理和领导作为反思、检查、整改的重点。
(本文转载自2008年5月1日出版的《南方周末》)

相关链接:

在《中国新闻周刊》2008年第16期上,刊登了题为《五问“4·28”铁路事故》的文章,除了对调度失误导致的超速进行分析外,特别对限速80km/h的合理性提出了质疑,并提到由于全面施工,列车运行限速与避免晚点之间,存在难以兼顾两全的矛盾,造成调度协调困难。
1.限速80km/h是否合理
事故发生路段为一条临时性线路,编号DK310,2008年3月21日晚驳接成功。临时性线路的修建技术标准比专线低,所以对限速的要求更高。据了解,该路段最初行驶速度为25km/h,后被提升到40km/h,到4月下旬发生事故时限速80km/h。但在事故清理完毕,胶济铁路恢复通车后,该地段的限速又被改为45km/h。
据《中国新闻周刊》记者多方确认,该路段属于小半径曲线,设计半径为400m。一位铁路专家表示,在这种半径下,正规路段上最高限速也应当不超过75km/h,更何况是临时性线路?而且,按照铁路路基工艺,铁轨路基在修建成半年内属于路基沉降观测期,由铁路施工方负责监测。在此期间,路基可能发生沉降,影响到轨道。因此,新轨道半年内通常会要求限速行驶。胶济线技术人员透露,4月下旬济南到淄博段持续下雨,也给该路段的沉降带来一定影响。
2.胶济客运专线全面施工的影响
胶济客运专线于2007年1月全面开工,计划2008年5月竣工通车。由于工期紧,胶济客运专线上,有数千名工程建设者日夜拼搏,处于全面施工状态。而正是由于全面施工,胶济线上的临时性路线比比皆是,包括DK310、k276、DK174、关家塘、141、132等多条。临时性线路的技术指标比专用线路低,必然要求限速。在这条货客同运的铁轨上,列车既要限速,又要尽量避免晚点,调度有很大的困难。
为确保胶济客运专线7月底全面贯通,按照铁道部统一部署,自2008年4月28日零时起,实行新的列车运行图。在修改列车运行图期间,北京铁路局和济南铁路局的调度工作量骤增。胶济线人员向《中国新闻周刊》记者透露,自施工以来,有些调度员连续工作24h以上。理论上,一个车站调度所需要24h值班,分4班,每班配2名调度员。
而且,2008年3月“两会”以后,由于国务院确定的大部制改革方案,有传言称济南铁路局将被撤并。受此影响,济南铁路局的员工人心不稳,这也是造成错失3次避免灾祸发生机会的重要原因。
编辑 王 璇

责任编辑:小洋葱

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