事故经过
2006年10月21日下午15时,某药厂固体制剂车间摇摆制粒岗操作工王某正在进行阑尾灵颗粒制粒操作。摇摆颗粒机经连续工作,机身温度已经很高,由于物料软材较黏,出粒不是很顺畅,王某显得手忙脚乱。此时另外岗的操作工吕某来制粒岗取工具,随手帮忙将摇摆制粒机上的半撮子料倒入料斗内,由于添料过多,造成机器憋车。按照操作规程要求,此时应停机处理后才能恢复工作。王某为了及早完成生产任务,没有及时停机处理,而是取来一桶酒精,一边带着胶手套向料斗内掸加酒精,一边点动晃车。由于机器长时间运转过热,物料中的酒精迅速蒸发,排风机未能及时将酒精气体排出,造成机器周围酒精浓度过高,被电源控制箱(非防爆)产生的电弧引燃。同时将王某的手套和工作服胸前部位附着的酒精引燃,王某一边自救,一边喊人,燃烧的酒精将其颈部灼伤。在隔壁岗位工作的维修工郭某、唐某等迅速拿了4只干粉灭火器参与灭火,(其中3支没打开,后来发现是保险销未完全脱开)。同时将现场的未用酒精拿走。几位同事使用干粉灭火器将料斗内火苗扑灭,并向车间进行了汇报。事故发生后,车间将王某送入医院救治。
事故原因
1.直接原因:人的不安全行为。操作工吕某违反劳动纪律,帮倒忙做了自己不该做的事,致使摇摆制粒机因投料过多憋车。操作工王某没有执行操作规程中“设备出现过热和机械故障时,必须停机排除后,方能重新启动运行”的规定,违反工艺纪律直接向料斗内掸加酒精,并且强行起车,属于严重的违章作业,是造成这起事故的直接原因。
2.间接原因:物的不安全状态。发生事故的摇摆制粒机是一台老式设备,启动箱属于非防爆型,不适宜含酒精物料的生产,与之配套的通风系统虽经多次改造,也与生产物料不匹配,阻力过大,不能将生产过程中产生的酒精蒸气迅速排出,致使局部酒精浓度过高,达到了着火点。
3.管理因素:
(1)车间对员工的教育管理不到位,操作人员安全意识和自我保护意识不强,对存在的安全隐患和可能发生的事故认识不足,出现了非岗位人员违反劳动纪律,串岗操作,岗位操作工为抢工时严重违章的行为。
(2)设备老化、通风不畅也曾作为问题提出,但因生产任务忙没有及时解决,埋下了安全隐患。
(3)固体制剂车间的事故应急预案培训还不到位,事故发生时,个别职工还不会使用灭火器。
预防措施
针对本次事故暴露出的问题,有关部门会同车间进行了认真分析,分别对事故责任人进行了处罚,并制定了以下防范措施。
1.对生产现场存在的安全隐患进行认真地检查,对硬件设施的不完善实施整改。淘汰老式的摇摆制粒机,对通风系统进行彻底改造,力求达到本质安全。
2.加强对职工的劳动纪律、工艺纪律教育,增强广大职工的安全意识,自觉执行安全生产的各项规章制度。
3.加大对车间安全生产规章制度执行情况的考核力度,以确保安全管理的各项规章制度和安全措施落实到位。
4.根据固体制剂车间的生产特点,编制事故应急预案,对岗位操作人员进行培训,提高广大职工识别危险、应对突发事件和自我保护的能力。
5.工厂将此次事故作为典型案例,组织全厂职工进行学习,让大家吸取教训,避免同类事故重复发生。
编辑 张 玲