“12·5”瑞之源煤业特大瓦斯爆炸事故调查手记

2007年12月5日23时15分左右，山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司井下发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，井下有128名当班作业人员生死不明。事故发生后，相关责任人员延报5个多h，妄想着能够顺利处理的话就隐瞒事故，随后又组织37名作业人员盲目下井施救，由于错误决策、违章指挥，造成次生事故。此次事故经抢救共有60人脱险，7人重伤，1人轻伤；105人遇难，其中包括事故后下井营救的15名人员；直接经济损失4275.08万元。
2007年12月9日，国务院山西洪洞县瑞之源煤业有限公司“12·5”特别重大瓦斯爆炸事故调查组成立，李毅中局长在会上指出，该矿虽然“六证”齐全，但是经过分析初步了解到的情况，发现该矿超层越界、非法盗采；违规作业，以掘代采；管理混乱、严重超员；盲目施救、蓄意迟报；监管部门打击非法不力、疏于监督管理。这起特别重大事故充分暴露了矿主无视国家法律、无视政府监管、无视矿工生命、违法违规顶风作案等严重问题，令人怵目惊心。李局长强调：“我们一定要认清这起事故性质的严重性，坚决把问题查清、查实，依法严惩事故责任人，给社会和遇难矿工家属一个交代，要对得起遇难的矿工兄弟。”

下井勘查 责无旁贷

“12·5”矿难是近两年来全国最大的一次煤矿瓦斯爆炸事故，李毅中特别要求调查组全体成员提高事故调查的效率和质量，要向党和人民负责，交出一份经得起历史检验的事故调查报告。
作为国家煤矿安全监察局事故调查司的负责人，特别是作为直接负责事故原因技术调查的专业技术人员，我的心里沉甸甸的，有一种说不出的责任和压力。
事故调查组各专业小组成员名单公布之后，我立即开始进行了准备工作，制定了严密的工作方案，研究调查了工作的重点，同时聘请来全国知名的安全生产专家，包括瓦斯、爆炸、机电等方面的专家，组成专家组，协助事故直接原因的技术鉴定工作。事故调查既要使用好法律法规又要把握好方针政策，既要精通专业技术又要有丰富的事故勘查经验，对技术和政策法规有很高的要求。
要搞好事故调查，首先要查明事故的直接原因和直接责任者，查明和事故直接原因相关的管理方面的原因，查明与管理问题相关的责任单位和人员。而尽快弄清事故直接原因，是事故调查的关键。
我和技术组、专家组的同志一道，制定了下井勘查的详细方案，分析确定了相关的环节，开始下井勘查，分析事故直接原因，寻找爆源爆点，并向调查组进行汇报。
根据抢险救护队员勘查后反馈回来的井下伤员分布和伤害程度情况，我们将疑似事故地点划定为4个区域，重点是煤仓和作业面2个工作地点。从当时发现的爆炸迹象、死难矿工的遗体分布和伤害程度，来确定爆炸源点。我们首先排除了2号煤层的可能性，因为2号煤层死亡矿工是中毒窒息死亡的，他们的遗体都没有受到冲击伤害的痕迹。而9号煤层煤仓受到严重冲击，同时9号煤层也有作业点，由此，我们将勘查重点放在了9号煤层。
我们决定12月11日上午下井勘查。虽然现场抢险救援工作结束了，可井下还是有一定的风险，但我觉得不能再等了，因为时间越长井下情况变化越大。再者说，抢险救护队只能检测有害气体，不能再清理巷道，以免破坏现场原状，影响爆源爆点的勘查。
重点确定之后，我们开始做下井准备。首先要求与事故矿连通的柳沟煤矿，请地方和矿方保证供电、通风可靠性，并派人看守，给下井勘查创造条件。同时，我们还请救护队员再次检测了重点区域的气体变化等。专家们都争先要求下井，为避免受到意外伤害，领导要求下井的人员要少而精。最后只选定了瓦斯、爆炸、机电方面的专家和技术组骨干力量。中国矿业大学副校长孙继平感冒了，也申请要下井。
大家认为我是组织者，就不要下了。回忆起河南三门峡市支建煤矿“7·29”特别重大透水事故和山东新汶华源煤矿“8·17” 特别重大透水事故中李毅中、赵铁锤带领机关司局的同志在现场奋战的身影，他们在七八月份的炎热天气里，白天迎着烈日、晚上冒着瓢泼大雨；白天挤在山上闷罐一样大的工棚里，晚上睡在小矿的办公室里，指挥抢险救援，逐一查看现场，一个个汗如雨下，每人挂着一个大毛巾，湿得都能拧出水来，谁也不曾说过什么。在2006年大同轩岗“11·5”事故抢险过程中，赵铁锤在井下瓦斯超限、CO等有害气体超标、抢险遇到困难的情况下，也曾亲自带队下井指挥抢险过。下井固然有风险，但作为事故调查司的负责人，我更应该带头下。这么大的事故，我责无旁贷。

井下处置大量炸药

11日一早，我们就从洪洞县城赶赴事故煤矿——新窑煤矿。
去矿井前，赵铁锤一再嘱咐我们：“小煤矿的条件恶劣，要保证安全，注意自身的保护。”
因为头天晚上下了一场雪，路上很难走。原计划9：30下井，直到10：00多才赶到井口。国家煤监局副局长付建华同志把我们送到井口后，再次提出安全要求：“严格细致，注意自身安全。事故刚过，巷道破坏严重，千万别发生意外。”在我们下井前又郑重地对我说：“你就是井下指挥，要顺利地完成任务，把大家安全地带回来。”
那一刻，一股强烈的使命感、责任感，在我胸中激荡！
我们找了原矿的一位队长当向导领路，一位救护队员检测巷道气体。戴上自救器后，我们几位调查组成员开始了事故矿9号煤层的取样、照相、记录、勘查等实地调查。
井下风险犹存，小煤矿私挖滥采严重。这个事故矿隐蔽开采，巷道像网格一样，纵横交错，根本没有巷道图纸，到处是独头盲巷，都充满了有害气体，稍有不慎误入盲巷，就会发生生命危险。在勘查过程中，不仅曾下井抢过险的救护队员迷了路，就连曾在该矿工作的采煤队长也一度找不到作业点了。
我们只得一步一步、小心翼翼地探索着前进。
下井之前，我听说事故现场还存放有炸药。下井头一天，我们已要求地方有关部门和救护队员将在井下炸药库查到的50箱炸药(每箱24kg，共有1200kg)清理升井。根据抢险救护队员的介绍，他们最先下来时发现，堆放炸药箱的钢货架倒在地上，箱子倒了，炸药包散了，一卷卷的炸药卷散落在地上，散落的炸药卷整整装了36条编织袋，最后连夜背到了井上。
我们最先勘查的重点是9号煤层的煤仓，发现爆炸冲击现象相当严重，可见瓦斯爆炸、特别是煤尘参与爆炸后的威力之大。存放炸药的材料库已被夷为平地，幸亏当时里面的炸药没有引爆。再往里走，只见9号煤层的煤仓被严重炸毁。煤仓当盖子用的“工”字型钢材、盖板都被掀飞了。救护队员曾报告，他们一开始怀疑这里是爆源点，因为这里遭受的冲击威力大，损害严重。
从9号煤层往里，我们惊讶地发现，这里竟然还有一个炸药库。据矿上做向导的队长介绍，这是2007年临汾蒲邓煤矿“5·15”瓦斯爆炸事故发生后，全市煤矿停产后这个矿存放的。里边的一块标示牌上怵目惊心地写着“96箱炸药”，而炸药库的门已经被摧毁得无影无踪，许多炸药卷被零乱地抛撒在地上，幸运的是这些炸药已经受潮，没有参与瓦斯、煤尘爆炸，不然不知道还会酿成多大的危害。
进入9号煤层的巷道几乎都是“裸体”的，没有任何支护，只有个别地方可见一两棵点柱，而这些仅有的点柱也已被爆炸冲击波摧倒。顶板岩石到处是被爆炸冲击波震动后的离层，两帮的煤壁垮塌，巷道处于暂时的平衡状态。我们边勘查边小心翼翼地前行，担心一不小心触摸到，巷道就会发生垮落。
记得2000年贵州木冲沟煤矿发生的162人遇难特别重大瓦斯爆炸事故，发生事故后第二天，100多名遇难矿工的尸体还没有运送出来，我和当时还在原国家经贸委工作的付建华下井勘查，巷道也是冒顶很严重，煤岩层到处在头顶上悬着，稍稍用木棍一捅，“哗啦”一声就垮落下来。
现在的这个矿很多地方冒点比巷顶还要高很多，如果不小心震动了冒落下来的煤炭，肯定就会被瞬间埋没。
尽管我经常下井检查和勘查，但此时还是胆战心惊，一路提醒着大家：“走中间！别扶帮！小心碰着顶！”

一定要找到爆炸源

煤矿事故勘查，要求保持巷道的原有状态，以利于事故分析，查找事故原因。如果把巷道修好，可以保证安全一些，但现场原貌就会看不到了。为了准确查明事故原因，就要冒一定的风险。这是一对矛盾。
这次同样，如果事先清理好巷道，就无法保存现场原状，从而无法掌握现场证据，也就难以找到真正的爆炸源。我们既要保证专家的人身安全，又不能破坏事故现场，两者都要兼顾。这就必须承担较大的风险，安全只能是相对的。
这次下井勘查，我们先是根据爆炸的放射特点、冲击方向和种种冲击破坏现象，初步判定了瓦斯爆炸区域。由于巷道杂乱，纵横交错，加上废弃巷道多，救护队员不敢贸然前进，向导也说不清楚作业点的位置了。我们眼看着爆点冲击波就是从巷道里边出来的，可我们围绕判定的瓦斯爆炸区域来来回回折返了好几次，就是找不到爆源点。
我们心里有些焦急，为避免盲目徒劳，更为减少有可能的风险，大家提议先找个安全的地方坐下来分析一下。经过研究现场线索和证据，我们决定顺着电缆线和水管线，继续向上寻找。这一次返回去后，终于有了收获。
向纵深里走了大概1000多m，我们发现了爆炸冲击波方向和破坏越来越明显的迹象，继续往里走，我们又发现了分向冲击现象。其中，在一个独头作业点，一个救护队员反映这里伤亡人数多、冲击伤害严重、无法辨认的尸体多从这里运出，我们有了新发现——
这是一个掘进工作头，断面很大，外口有6m宽、4m高；里边有十几m宽、6m高。全长大约有40多m。其巷口外边一些电动三轮车车厢分离，分向两边；风筒在地上拧了起来，上边还有被烧后形成的亮晶晶的烧结痕迹；煤壁全结了焦，像糨糊上了一层硬膜，矿灯一照上去，结焦的煤晶体就发出亮晶晶的反射光；从上边冒落到地面的十几t煤炭的表面也被烤焦，烧结成了一层硬壳，我们的脚一踩上去，就像踩在冻结的雪地上似的，发出“咯吱咯吱”的响声……
冲击方向，煤壁垮塌，支柱倒向，巷道外三轮车被分离抛撒方向，风筒布飘飞方向，物体破坏和人员伤害程度，等等，从种种迹象分析，这里就是爆源点！
详细勘查、取证之后，我们心里的石头落了地。大家从里边走出三四百米后，找了一个有风流、顶板较好的地方蹲坐下来，各自发表看法，进行论证分析。对存有疑问的地方和问题，我们再次进行了补充勘查。
工作基本完成之后，我才发现大家的脸上、鼻子里，到处都是黑煤粉。因为井下是用三轮车运煤，车跑轮碾，煤炭抛撒很多，在地上积起了一层厚厚的细煤粉。走起来粉尘飞扬，我们一路上“吃”了很多，先前忙时没顾上，现在才发现大家因汗水流淌而成了一个个大花脸。
此时，我们已经整整在井下奔忙了5个多h，而从早上8：00到16：30，大家水米未进，一个个口干舌燥、饥肠辘辘。

查清事故原因是我们的使命

井下勘查归来，事故原因调查有了开端。下一步，我们将根据爆源点勘查到的证据和迹象，分析火源原因，分析瓦斯积聚原因、瓦斯爆炸程度、煤尘参与程度等等。
从9号煤层来看，爆源点有30多名遇难矿工遗体且伤害严重、面目难辨认，说明井下煤尘参与爆炸后，产生了大量有害气体，CO浓度很高。矿方自行盲目施救后，错误地打开了密闭，使得风流出现短路，导致有害气体扩散至2号煤层，殃及到了在这里避难的矿工，使他们在没有得到及时抢救的情况下遇难。2号煤层遇难矿工是在9号煤层爆炸之后相隔几个小时之后才中毒窒息死亡的，如果当时抢救及时，他们还有生存的希望。贻误时机，再加上错误施救，伤亡就这样扩大了。
事故调查工作艰苦，生活条件也很艰苦，有时需要多次前往现场勘查，冒着危险完成任务。但是看到事故现场的惨状和遇难者家属在失去亲人之后的悲痛，我深深地体会到工作的意义。彻底查清事故原因，分清事故责任，是我们的职责所在；给遇难者亲属和社会一个交代，不要让这种悲剧重复上演，是我们的使命所在。
这次调查，我在思考着一些问题。山西省煤矿事故多发，煤炭资源私挖滥采现象严重，这不仅是对国家资源的严重破坏，也是对社会、子孙后代的不负责任。山西省必须加强煤炭资源规划和管理，实行规模化、机械化开采。
我们从事故中可以看到，井下的混乱程度让人震惊。电动三轮车是落后的采煤运输工具，山西左云事故中国家安全监管总局针对这个问题，已特别作过强调，为什么屡教不改？想一想那些可怜的矿工，时刻面临着水、火、瓦斯、顶板、煤尘的威胁；再想一想那些遇难矿工遗属悲伤和绝望的面孔，我们没有任何理由懈怠工作。机器一动就必然面临着生产安全问题，安全生产是任何企业生产经营的永恒主题。有关方面必须痛下决心了，真抓、狠抓，坚决淘汰落后的采煤方式，坚决杜绝三轮车下井，坚决杜绝以掘代采。
这次在这样的低瓦斯矿井发生这么大的瓦斯爆炸事故，说明一些煤矿对低瓦斯矿井的瓦斯防治意识不强，对防范瓦斯积聚的措施不到位。2006年低瓦斯煤矿连续发生过几起重大瓦斯事故，国家安监总局、煤监局已经意识到了这个问题，曾要求低瓦斯矿井也必须在2007年底全部安装瓦斯监测监控设备，各地方应该要求煤矿企业严格落实，这是鲜血换来的教训啊！