2008年2月23日10时30分，位于河南省濮阳市的河南省中原大化集团有限责任公司(以下简称大化集团公司)新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故进一步扩大，最终造成3人死亡、1人受伤。

　　一、企业概况

　　中原大化集团公司前身是河南省中原化肥厂(建于1985年)，1997年改制成立。主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。

　　二、事故经过

　　中原大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。

　　2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器(S1504)内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。

　　三、原因分析

　　事故发生的直接原因是：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐(V3052)的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器(S1504)下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。

　　四、预防对策

　　1. 要加强危险化学品建设项目试车、试生产过程的安全管理。危险化学品建设项目试车、试生产过程是安全生产事故的多发阶段，应提高员工安全意识，采取切实可行的措施，加强安全管理工作，坚决杜绝违反安全作业规程。发生此次事故的项目施工单位山东华显安装建设有限公司对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器(S1504)内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。

　　2. 要健全危险化学品企业安全管理制度，落实管理责任。中原大化集团公司在该甲醇建设项目试车引入氮气后,没有落实防止氮气窒息的安全管理措施，也没有严格界定引入氮气的范围，采取可靠的措施与周围系统隔离;在装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业的要求和安全没有严格把关，没有分析作业容器内的氧含量，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施也没落实，为事故的发生埋下了隐患。

　　3. 要加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施救，造成事故发生及伤亡人数扩大。本次事故中作业人员违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致事故发生及人员伤亡扩大。

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