1989 年6 月22 日, 江苏省睢宁县化肥厂碳化车间活性炭脱硫塔, 在检修中由于未加盲板隔绝, 造成7 人中毒, 其中3 人死亡。

　　一、事故经过

　　事故发生前, 该厂年度大修结束, 于6 月21 日8 时开车, 9时6 分制惰性气体对系统进行置换, 12 时30 分置换结束, 同时变换系统正压循环升温。13 时10 分, 按开车要求变换向后工段送气帮助精炼系统置换补压, 当时炭化老系统为一主一副生产,活性炭脱硫塔检修工作的考核员在车间办公室对包装组长说:“上午已经把毛绳、滑轮挂好了, 现场去找人拉焦炭, 把钢板网抬到1 号塔南边, 再联系焊工把钢板网割好后, 你找几个人做好准备, 我们一起把焦炭装好, 钢板网压好, 人孔装好就行了。等一会儿你把防毒面具拿去, 防止开车时阀门漏气。”14 时10 分左右, 参加更换活性炭的1 名包装工在碳化车间二楼等候其他人员, 这时看到1 名临时工爬到塔上, 他便从平台直接到塔上人孔处, 发现临时工已倒在脱硫塔内, 他伸手去拉没有拉动, 就急忙下来找人。恰好碰到检修负责人, 2 人一起爬到人孔处, 闻到煤气味很大, 检修负责人下去拿防毒面具。这时1名碳化岗位操作工赶到, 爬上平台和包装工一起抢救倒在塔内的临时工。当闻讯赶到现场的车间副主任跑到塔前时, 发现操作工与包装工也已中毒倒在人孔旁, 即安排人员送往医院抢救。这时, 检修负责人拿来了防毒面具, 在场的2 名工人听说塔里有人中毒, 便分别戴着长管式防毒面具和短管式过滤防毒面具进塔抢救。此时已紧急停车, 2 名工人奋力将塔内临时工救出后, 因塔内有毒气体浓度高, 过滤式防毒面具失效, 长管式防毒面具软管在人孔处被抬出的中毒的临时工身体压住, 致使2 名工人又中毒倒在塔内。这时厂领导、厂安全人员、车间干部、医务人员闻讯赶赴现场, 组成抢救小组并用电话向医院求援, 安排切断进出口气源(拆开管道) 。救护人员采取轮换进塔的方式, 并系好安全带和溜绳, 先后将塔内2 名工人救出。抢救过程中又有2 人轻微中毒。经医院的及时抢救, 4 人脱离危险, 包装工当场死亡, 2 名使用防毒面具不当的工人经抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析

　　在这起事故发生前, 车间领导没有按照厂部要求在开车前完成活性炭更换工作; 在翌日进行扫尾工作中, 对检修的设备没有采取与系统隔绝、加盲板切断气源的安全防范措施。而且作业人员不懂安全检修规程, 在既没经安全部门办理进塔作业许可证,又无监护人员的情况下, 擅自进入容器内, 违反了厂安全检修规定。在事故发生后, 车间领导对抢救工作指挥不当, 没有采取及时切断气源等有效措施, 导致中毒事故伤害扩大。

　　三、事故教训与防范措施

　　这起事故的发生是由于一系列违章造成的:

　　一是对检修设备没有加盲板切断气源, 其原因主要是麻痹大意, 以前可能有这样的情况, 没有出事就习以为常, 形成习惯性违章。

　　二是未办理进塔作业许可证, 其原因可能是怕麻烦。三是作业人员在无人监护的情况下擅自进入容器内, 这在化工生产企业应该属于严重违章, 是难以容忍的违章行为, 其原因主要在于工厂安全教育不够, 对违规行为处罚不严。

　　三是从化工生产企业事故统计看, 许多事故都是在这种无人监护、单独作业的情况下发生的, 所以, 对于这种严重违章行为必须予以严厉处罚, 不仅要处罚本人, 相关人员也要进行处罚, 坚决杜绝此类违章行为。

　　四是事故发生后救援不当, 造成损失的扩大, 其原因主要是职工缺乏有关救援知识。在防范措施上, 企业应加强安全管理, 严肃规章制度, 尤其是对严重违章行为必须予以处罚, 绝不能姑息迁就, 否则形成习惯性违章行为以后不仅难于纠正, 而且容易酿成重大事故。

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