2003年11月28日，玉溪市疾病预防控制中心接到玉溪市人民医院电话报告：该院急诊科收治7名市某钢铁有限公司的职工，疑似一氧化碳（CO）中毒，其中2名已死亡。玉溪市疾病预防控制中心立即启动突发公共卫生事件应急预案，派出应急调查处置组赶赴中毒现场和医院开展调查处置，明确事故原因，提出处置措施。现将调查结果报告如下。
1中毒经过
2003年11月28日7时左右，玉溪市某钢铁有限公司夜班工人陈某某、张某某对厂内2号高炉8号布袋除尘桶（有CO气体，桶高：5.5m，直径：2m）进行检修，陈某某进入桶内检修布袋，张某某在桶外抽风、监视。陈某某中毒，张某听到陈某某呼叫，进入桶内救护，随即中毒。7时40分上早班后，工人程某、安某某、季某某、魏某及副厂长朱某某继进入8号除尘桶抢救中毒人员，均发生不同程度中毒。陈某某、张某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8时30分被送往市医院诊治，陈某某、张某某经抢救无效死亡。其余5人经治疗后，症状有所缓解。
2　现场调查
该钢铁有限公司有两座高炉，分别是1号高炉和2号高炉，2号高炉有9个布袋除尘桶，发生事故的是2号高炉8号布袋除尘桶。针对事故特点，市疾控中心于10时20分～11时对发生事故的2号高炉8号布袋除尘桶及未发生事故的3号、9号布袋除尘桶进行现场CO浓度测定。结果为：
发生事故的8号除尘桶：桶口CO浓度41.75mg/m3；桶内CO浓度49.75 mg/m3。未发生事故的3号除尘桶：桶口CO浓度0.86 mg/m3。未发生事故的9号除尘桶：桶口CO浓度1.13 mg/m3。8号除尘桶的CO浓度明显高于未发生事故的3号9号除尘桶。
3临床症状与体征
中毒患者陈某某、张某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表现为：头昏、呕吐、错迷、烦躁、口唇发绀、意识不清、尿失禁、心动过速。典型的急性CO中毒临床症状和体征。
4中毒事故的三种分布特征
4.1人群分布　7名中毒患者均为男性，年龄分布在22～41岁，平均年龄30.7岁。其中死亡的陈某某年龄为22岁，张某某年龄为29岁。7人分别来自贵族和云南，均为该钢铁有限公司工人。在2003年11月28日7～8时30分均进入过发生事故的布袋除尘桶。
4.2时间分布　中毒事故集中发生在2003年11月28日7～8时。
4.3空间分布　中毒地点锁定为该钢铁有限公司2号高炉8号布袋尘桶。
5　CO中毒事故诊断依据
5.1共同的接触CO作业环境的暴露史；
5.2起病急、潜伏期短；　
5.3　临床症状及体征　头昏、呕吐、昏迷、烦躁、口唇发绀、意识不清、尿失禁、心动过速；
5.4给氧治疗有效；
5.5中毒现场监测　发生中毒事故的布袋除尘桶口的CO浓度明显高于正常对照桶，且超过了GBZ1－2002《工作场所有害因素职业接触限值》标准中CO的最高容许浓度20mg/m3。
6事故原因
6.1违规损伤　　①进入8号布袋除尘桶前未关闭中道阀，即未切断CO气体进入桶内；②进入8号布袋除尘桶未对桶内进行足够的抽风。因此，导致8号布袋除尘桶内CO浓度高。
6.2职工的安全保护意识薄弱。
7处置措施
使中毒者尽快脱离有害环境；对中毒患者进行医疗救治：立即吸氧、给以脱水、改善脑细胞的代谢、综合支持疗法、预防感染；对厂方进行安全教育；立即纠正有安全隐患的操作行为，健康安全制度和措施；配备安全防护用品；依照相关法规进行执法监督、处罚。
8讨论
本次急性职业中毒事件调查处理中采用了对比监测的方法，在同一时间对事故点和非事故点监测同一指标，结果的明显差异能在短时间内确定事故原因的特异性，对突发公共卫生事件的快速应急处置具有很好的参考价值。
急性CO中毒事件多有发生，主要原因是违章操作，安全意识不足，一丝麻痹大意、终酿成大祸。此次事故死亡２人，均为青壮年强劳动力，实为可惜。加强工人安全操作规范，提高工人自我保护意识，健全企业安全保护措施应是当务之急。