1982年1月19日12时40分,浙江省某化肥厂冷冻岗位,因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。
一、 事故经过
1月19日12时,该厂临时停车期间,合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时,其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下下跳动玩耍,不慎将进液阀门连接管丝扣踩断,致使大量氨从短管处外泄,4人中除一人逃离外,其余3人均中毒昏倒,经抢救无效死亡。
二、 事故原因
1、 管接头选材不符合设计要求,以铸铁件代替钢管。
2、 原设计该管道离地1.9米,因分离效果不好,经两次修改后,该管距地260毫米,使用砖块作支撑。1981年12月26日在拆除氨储槽危棚室,有人将砖头撤去,致使该管悬空。
3、 踩短管线的女分析工违反有关规定,在工作期间内踩在生产管道上跳着玩。
4、 因当时更换合成大槽,冷冻系统存氨备开车用,冷冻系统的4个阀门(平衡阀、冷却排管进出口阀、液氨储槽进口阀)全部呈开启状态,致在氨油分离器平衡管根部断裂后,大量液氨从氨油分离器、液氨储槽和冷却排管内排出,而扩大了事故。
5、 有关人员违反国务院颁发的有关规定,将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物,把通道堵死,致使2名分析工受阻而中毒死亡。
三、 预防事故重复发生的措施
1、 对氨系统进行全面检查,更换材质不符合要求的管阀件。
2、 对各种管道支架进行检查,没有的均补装铁件或水泥件支架。
3、 疏通厂内应设有的安全通道。
4、 停车检修期间对储存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护栏,并悬挂醒目的安全标志。
人是生产的决定因素,机器设备是生产所必须的物质基础。如果没有人和机器的安全,生产都不可能顺利进行,也就谈不上安全生产。两者中人的安全又特别重要。因为人的安全无保障,机器设备的能力,作用也就无法产生效益。而职工素质的提高,不但能保护自己,而且能及时发现和排除生产过程中出现的各种异常情况和事故苗头。安全有了保障,对现实稳定、长周期、满负荷、优质生产,提高劳动生产率将会起着极为重要的直接作用。
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