(1)引言

　　2003年11月4日，河南新郑市广华工业公司发生职业中毒事故，造成2名职工王某和李某因中毒严重而不治身亡。

　　(2)经过情况

　　据了解，2003年11月4日，河南省职业病医院收治了1名精神病症状明显的患者，经详细询问职业史及临床检查，怀疑为四乙基铅中毒，随即收治入院。11月5日，陆续又有4名症状相似者就诊入院。截至11月8日，共有13名疑似四乙基铅中毒的患者和有接触反应者入院治疗观察。

　　11月6日，河南省职业病防治研究所及河南省卫生监督所组成联合调查组，会同该市卫生局、卫生防疫站有关人员前往该公司进行现场调查，证实此次中毒原因为四乙基铅中毒。

　　11月10日，经河南省职业病防治研究所职业中毒诊断组按照国家职业病诊断标准《职业性急性四乙基铅中毒诊断标准》，初步初断，确定急性中毒患者9人，接触反应者4人，他们均为广华工业公司工人。

　　该公司主要生产燃料添加剂四乙基铅(TEL)，去年9月模拟线开始间断试生产，9月生产7天左右，10月生产15天左右，11月生产4天左右，多数工人现场实际操作1周左右手，少数20余天。工人工作几天后即感觉不适，如呼吸道粘膜刺激、头晕、失眠，有的出现肌肉颤动等。随着接触时间的延长，部分工人出现兴奋、失眠、恶心、头痛、步态不稳等症状，严重者全身抽搐、昏迷。

　　最为典型的病人叫王某。11月4日下午，32岁的王某在溴乙烷和氯化铅反应釜附近工作时，因为机器发生堵塞，便进入反应釜进行疏通，在极短的时间内，他接触了大量的四乙基铅气体，造成急性中毒。

　　自事发起，医院累计接收广华工业公司职业中毒病人17人。

　　(3)原因调查

　　为摸清直接参与广华工业公司生产活动的职工人数，详细掌握其中可能中毒的职工，新郑市事故调查组进行了严密排查，不放过一个可疑人员。

　　在调查中，他们发现，广华工业公司管理十分混乱。在其变更后的营业执照上，写的经营范围是：香精香料、果酒、化工系列产品(危险化学品除外)……显然该企业生产四乙基铅是超范围生产。从现场情况来看，公司设备简陋，上料、加料多为手工操作，没有专门的卫生防护设备。有毒作业场所未见到有毒有害作业的警示标识。

　　该公司的建设项目本应进行可行性论证，通过职业病危害预评价的卫生行政审核;设计阶段的防护设施设计应通过卫生部门的验收。然而，该厂根本未经卫生行政部门审核和验收。

　　在教育培训上，该公司仅让职工学习原化工部安全生产“14个不准，8个必须”，明知产品剧毒，而没有向职工讲清楚其严重危害性。在和庄镇政府历次安全生产大检查中，他们采取欺骗手段，瞒过了检查人员的视线，均报告称自己已经停产。

　　(4)相关链接　　四乙基铅

　　广华工业公司此次试验生产的产品是燃料添加剂，也称四乙基铅。

　　据查阅《化学工业标准汇编》(中国标准化出版社1995年出版)一书;四乙基铅无明显异味，属剧毒化工产品，不溶于水、酸和碱，液态，沸点200℃，不稳定，易光解，易分解成三乙基铅，主要通过呼吸道和皮肤接触中毒。呈苹果香型，接触后诱发精神异常，进入血液后，迅速扩散到全身神经，引起精神恍惚或神经错乱，大便困难，多汗。

　　四乙基铅以前常用于配制乙基液作业成绩汽油的抗震添加剂以提高其辛烷值。也用于有机合成。国家环保局环发[1999]134号文规定：2000年后，全国所有车用汽油无铅化;2000年后，禁止进口、生产和销售作为汽油添加剂的四乙基铅。

　　据了解，四乙基铅在人体内血液里达到1.5mg/ml时，就会出现中毒症状。而广华工业公司出现中毒的职工中，有几个职工血液中四乙基铅含量超过标准20多倍，令人吃惊。

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