2006年5月初，江山市有2家U-PVC胶粘剂生产行业，相继发生职业性亚急性1， 2-二氯乙烷重度中毒事件，2名中毒工人因抢救无效死亡，具体情况如下：
　　病例资料
　　病例1：徐某，女，39岁，系江山市某胶粘剂厂工人。2006年3月1日起进厂，主要是从事胶水灌装、盖罐盖与装箱工作。每日工作8小时，其中每天封盖作业3小时左右，装箱作业约5小时。之前，未从事过相关工作。
　　患病与诊治经过：4月7日感觉乏力、行走不稳、头晕，到当地医务所治疗，经输液后自觉好转第2天又上班。
　　4月27日又出现头晕、行走不稳、情绪不稳定等症状，于4月30日到江山某医院进行脑CT检查，显示:大脑及小脑半球广泛脱髓鞘改变。5月4日至某医院作进一步诊治，当日病人神志清楚，主要表现为“共济失调、情绪不稳”，做头颅MRI (核磁共振)发现:脑白质弥漫性T1W低信号、T2W高信号灶，考虑为“中毒性脑病”而收入住院治疗。5月21日出现抽搐、小便失禁等，头颅MRI示病人患有广泛性脑水肿改变。5月22日患者出现持续抽搐； 13时10分突发意识障碍； 13时30分呈深昏迷状态，无自主呼吸，疼痛感消失； 16时30分转入、ICU病房。后经抢救治疗无效死亡。事后经有资质的某职业病诊断机构诊断为职业性亚急性1， 2-二氯乙烷重度中毒(中毒性脑病)。
　　病例2：江某，女， 31岁，系江山市某化工有限公司工人。
　　2006年2月20日起进该公司，主要是从事胶水灌装、盖罐盖与装箱工作。每日工作8小时，其中每天封盖、装箱作业各4小时左右。
　　患病与诊治经过:患者于3月18日出现头晕、头痛症状，未引起重视，直至4月下旬又出现恶心、呕吐症状，遂于4月25日、27日先后到江山市卫生院、衢州市某医院就诊，未作明确诊断。5月3日转往衢州市某医院就诊，怀疑中毒性脑病，要求病人住院但遭拒绝。此后病人辗转于萧山、杭州等医院治疗，症状无缓解。5月8日凌晨，从杭州某医院转回衢州市某医院住院治疗。当时病情已十分严重，后经抢救无效死亡。经有资质的某职业病诊断机构诊断为职业性亚急性1，2-二氯乙烷重度中毒(中毒性脑病)。两单位均未发现其他类似症状病人。
　　情况调查
　　1　某胶粘剂厂　该厂主要从事U-PVC胶粘剂生产， 2004年9月开工，年产量270吨，现在职工8人，其中生产工人6人(配料工2人，灌装工4人)。该企业仅有一幢厂房(底楼)面积160m2，高度4.2m左右，其中办公室20m2，生产区和库房140m2。生产条件落后，仅有2台反应釜和1台灌装机，无专门的排毒通风设施，仅有1扇1.5×1.7m2窗， 1台立地式电风扇进行通风换气。职工虽配有防毒面具和防毒手套，但在作业时均没有佩戴。事发后即被有关监管部门取缔，故没有职业病危害因素现场检测资料。
　　2　某化工有限公司　该公司从事2种高级强力U-PVC塑料快速胶粘剂(排水用U-PVC塑料快速胶粘剂、给水用U-PVC塑料快速胶粘剂(排水用U-PVC塑料快速胶粘剂、给水用U-PVC塑料快速胶粘剂)生产， 2002年5月1日开工，年产量400—500吨，现有员工19人，其中从事一线生产的工人有13人(配料工3人，灌装工人10人)，另有管理或后勤人员(门卫、仓库、食堂、办公室、车间主任、负责人) 6人。
　　排水用与给水用的U-PVC塑料快速胶粘剂生产流程相似，不同的只是各化学成份比例不同。
　　该企业有2幢楼房，1幢为原料仓库兼生产车间，面积1100m2左右，其中一半为生产车间400m2，高度6.5m，生产条件落后，仅有1台反应釜和2台灌装机。无专门的排毒通风设施，有14扇窗户，其中8扇为2.2×3.0m2窗、6扇为2.2×1.6m2窗，2台大功率落地式排风扇(事发前生产时未启用)，3台小功率挂壁式换气扇进行通风换气。另1幢为杂物仓库兼办公用房。生产工人每月配发1双纱布手套，无防毒面具和防毒手套。事后由市外的1家有资质的单位检测表明，作业场所的二氯乙烷浓度在45.00mg/m3~193.70mg/m3之间。
　　这两家生产单位都采用半机械化生产，其中1，2-二氯乙烷占溶剂总量的90%左右，液态原料由液泵抽至反应釜；固态原料直接从加料口加入反应釜，各原料在反应釜充分搅拌溶解后，由管道输至灌装机，人工灌装、封盖及装箱。
　　事故原因：
　　(1) 1，2-二氯乙烷为无色或浅黄色、易挥发的油状液体，属高毒类物质(时间加权平均容许浓度为7mg/m3、短时间接触容许浓度为15mg/m3)，可经呼吸道、皮肤及消化道吸收。急性毒性主要引起脑水肿和肺水肿，并能抑制中枢神经系统。特点为:隐匿性强，一旦发病，病情急，变化快，可突然恶化。但2家企业均没有严格按照《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》进行管理。
　　(2)这2家单位的生产工艺简陋，密闭性差。生产车间自然通风条件差，又无专门的排毒通风设施。导致在生产过程中作业场所空气的1，2-二氯乙烷浓度升高，是造成作业人员中毒的直接原因。
　　(3)在上述环境中，作业工人在没有采取有效的防毒措施情况下工作，是促使中毒事故发生的又一原因。(4)可能与患者身体状况及个体敏感性有关。这2起事件中，与他们同一工种且处于相同的作业环境中共有14名，仅有2名中毒。病例1的其他3名同事，接触时间都在1年以上而未发生中毒；病例2的9名同事接触时间在2年以上，有的长达4年，均未发生中毒，表明1，2-二氯乙烷中毒存在较大的个体差异。
　　经验教训：
　　(1)劳资双方均缺乏职业卫生知识和劳动防护意识。企业领导人对职业危害认识不足，忽视安全卫生及劳动防护。工人不懂作业环境有害因素的防护知识。自我保护意识差。病例2所在公司配有排风扇，在生产时却未启用；病例1所在单位配给了防毒面具和防毒手套，但工人在作业时均没有佩戴。当出现头晕、恶心、呕吐等反应时，仍没有引起足够重视。
　　(2)工人在上岗前均未进行健康体检，是否有职业禁忌症无从知晓。
　　(3)临床医院缺乏“职业病”防治知识，1，2-二氯乙烷急性和亚急性中毒时以中毒性脑病症状为主，目前尚无特效解毒剂，主要是要早期发现，采取积极治疗脑水肿等综合对症支持治疗。
　　这2例中毒患者都曾辗转多家医疗机构进行诊治，遗憾的是在不明不白中病情加重，错过了早期抢救治疗机会。
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