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事故经过
2008年5月28日晚21:00左右，某有机化工厂氰化钠车间一名外协工，独自去反应釜加料口加石油焦，去后再无人见到他。29日早交接班时发现他死于加料口旁的地上，身上未佩戴任何防护用品。经法医尸检鉴定.确系“急性氰化物中毒”死亡。
事故分析
1.反应釜负压不稳定，反应釜与加料口间密闭不严，氰化氢气体可经加料口逸出(未测空气浓度)，加上死者未佩戴防毒口罩或面具.这就是中毒的原因。
2.车间无巡回检查制度，造成中毒后无人发现，得不到抢救的机会，以致发生死亡的惨痛结局。
防范措施
1.改进生产工艺，加强接头部位及阀门的密封，杜绝跑、冒、滴、漏，要确保反应釜处于负压状态。
2.加料时须两人同行，建立定期巡回检查制度，便于监护。
3.加强个人防护，上岗时佩戴防护用品。
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