事故概述

　　上海某染料化工厂305缩合工段主要生产AS-E、AS-B两种染料，两种染料轮换生产。1986年3月24日上午8时左右，在由AS-E转产 AS-B时，发现蒸馏釜原料管道堵塞，该工段技术员施某为排除故障拆开阀门准备检修。由于管道内仍有一定的压力，随着阀门的拆除，管道内留存的对氯苯胺加速喷出，部分对氯苯胺直接溅落在施某的面部，他只简单地用水冲洗了一下，就以为没事了，继续作业，这时工段长倪某和操作工许某见状，即帮助施某将剩余的3 吨对氯苯胺加热到110℃，放掉后继续进行转产准备，倪某和许某在作业过程中，双手皮肤均接触过对氯苯胺，同时也吸入了部分对氯苯胺气体。上午9时许，有人发现施某面色发紫，本人感到胸闷、头痛，即将其送往专科医院诊治，经化验，施某血液高铁血红蛋白在30%左右，诊断为急性对氯苯胺轻度中毒，收治入院。倪某和许某两人一直工作到下班，自觉有头晕、胸闷、恶心、肝区疼痛等症状，随即也去了转科医院求诊。检查结果，两人口唇、耳廓均有轻度紫绀，经化验血高铁血红蛋白大于10%，也诊断为急性对氯苯胺轻度中毒，收治入院。

　　事故分析

　　厂方对减少管道阻塞缺乏有效的工艺措施，也没有制订检修作业的安全操作规程，检修时作业人员未使用个人防护用品，致使皮肤直接接触对氯苯胺，并吸入对氯苯胺气体。同时，作业人员自我保护意识极差，对对氯苯胺的危害性不了解，他们不知道对氯苯胺可以通过没有损伤的皮肤进入体内，因此在作业时，毫无畏惧地让双手接触对氯苯胺液体，皮肤沾染了对氯苯胺液体后，也不及时彻底清洗，将污染的对氯苯胺去除干净，结果导致残剩的对氯苯胺继续经皮肤吸收，以至中毒。

　　什么是氯苯胺?

　　氯苯胺，ClC6H4NH2，分子量127.57，有邻、间、对位三种异构体。对位呈无色或淡黄色晶体，熔点70℃，特殊甜气味。溶解水、乙醇和乙醚。邻位、间位均为液体。用于染料及其他中间体合成。能经完整皮肤吸收，对位体是高铁血红蛋白形成剂，对眼有刺激作用;邻位体不形成高铁血红蛋白，但可致肝、肾损害;间位体则两者均有。

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