易安网为方便大家查找案例汲取教训，陆续录入了一些职业卫生事故案例。有职业安全问题的用户，可去易安网论坛职业卫生查找资料;有咨询工伤保险问题的用户，可以登录安网问吧咨询。2006年8月8~11日,某塑胶厂开炼工段3名操作工班后陆续出现乏力、烦躁、抽搐乃至昏迷,急诊入院治疗。事故发生后,通过职业卫生现场调查、临床症状及实验室检测,认定为一起三甲基氯化锡职业中毒事件,现报告如下。

　　一、现场调查

　　1.基本情况

　　该厂1996年投产,操作工20余人,三班制。主要产品为包装塑料,原料为PVC、增塑剂(二辛酯)、热稳定剂(硫醇甲基锡),微量润滑剂、颜料和加工助剂等。工艺流程为称取原料、搅拌,至二辊开炼机挤压混合(160℃),混合物再送至五辊开炼机进一步搅拌(190℃)、成型。此次发生事故的3名患者均为二辊开炼机同一班次操作工。车间占地面积约1 000 m2,一条生产线,车间内无系统通风排毒装置,只有2台轴流风扇;车间长轴为南北向,南大门外搭有80 m2的雨篷,车间东、西、北面均为高墙,与车间间距不足2 m;工人未配备防毒口罩。事故发生当日,各项生产情况正常,未发现有意外泄漏等隐患。由于该厂在事故调查日已被勒令停产,因此未能进行空气监测,只留取少量硫醇甲基锡样品送实验室定性分析。

　　原材料检测

　　经GC-MS定性分析,硫醇甲基锡样品中检出三甲基氯化锡,约占混合物的8%。

　　二、临床资料

　　3名患者发病时间相近,其入院时主要临床症状及部分辅助检查结果见表1。

　　三、典型病例

　　患者,女, 33岁。自2006年4月3日起在该公司从事开炼机工作,接触PVC和有机锡,每日工作12 h,工作时戴纱布口罩。2006年8月8日,出现头痛、发热,在附近诊所治疗后体温降至正常; 8月10日晚患者出现意识模糊、不能入睡,胡言乱语,进食少,并逐渐加重,入当地综合医院精神病科,经对症治疗好转。8月17日,出现眼球上翻、四肢抽搐,呈阵发性发作,每次发作持续2~3 min,一日发作10余次伴意识不清,不进食,治疗未能缓解,于8月20日转神经内科治疗。患者既往体健,无癫痫、高血压及心脑血管疾病史。入院查体: T 37·8℃, P 52次/min, R 14次/min, BP125/74mm Hg;昏迷,被动体位,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈抵抗,四肢肌张力正常,肌力检查不合作,双侧膝反射(++),双侧巴彬斯基征(±),双侧克匿格氏征(+)。心肺(-)。实验室检查:血钾2·22 mmol/L (2006年8月21日);肝功能, ALT 145 U/L, AST 81 U/L,γ-GT 81U/L, LDH 276 U/L;头部CT示脑白质密度减低; MRI检查示双侧大脑半球弥漫白质病变,考虑脱髓鞘病变。

　　入院诊断为中毒性脑病,低钾血症。经重症监护,吸氧、脱水剂、大剂量糖皮质激素治疗脑水肿、止痉、补钾、护肝等急救对症治疗,患者意识转清,生命体征平稳。仍有记忆障碍、共济失调、肌无力,继续住院治疗。

　　四、讨论

　　近年来,甲基锡化合物替代铅盐类稳定剂在塑料行业得到了广泛的应用。该稳定剂除具有早期着色、长效稳定性的优点外,而且具有良好的二次加工性,并且克服了铅毒污染环境和危害生产者健康的缺点,被称为聚氯乙烯加工“绿色助剂”。有机锡化合物种类繁多,其毒性及毒作用靶器官差别很大。但是,由于工艺控制技术难度较高,甲基锡稳定剂在合成过程中,往往含有多种杂质。三甲基氯化锡是甲基锡稳定剂的主要杂质之一,也是引起职业中毒的主要原因。其毒性高,常温下可挥发,通过呼吸道、消化道进入体内。本次事故现场环境通风不良,事发时间属高温季节,因此即使用量较少,也能引起中毒。调查中发现,甲基锡材料供应商仅以锡含量为惟一技术标准(达到20%即可满足工艺需要),不能提供原料的构成成分。两次送检(不同批次)的硫醇甲基锡,经质谱定性分析,所含成分均有较大差别。此为可能发生职业中毒的最大隐患。

　　三甲基氯化锡主要作用中枢神经系统,靶器官是边缘系统和小脑,并可引起低血钾。此外,肝功能也可出现一定损伤。值得注意的是,有机锡中毒往往具有1~5 d的潜伏期,早期可仅为轻度类神经症状或兴奋表现,症状无特异性,容易误诊。本文介绍的典型病例即先被诊断为精神病,给予精神病药物治疗。根据推断,本次事故的3名患者发生中毒的时间在同一天,但因潜伏期有差异,早期症状无特异性,在发病初始并未考虑到职业因素,后根据职业接触史、临床表现及现场调查及原材料检测,依据GBZ26—2002《职业性急性三烷基锡中毒诊断标准》和GBZ76—2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》, 3名患者均诊断为职业性急性重度有机锡中毒(三甲基氯化锡所致)。

　　五、防范措施

　　本次事故提示,有机锡中毒引起的中毒性脑病后果严重,无特效解毒办法,故预防为重中之重。首先是生产中选用成分已知的、无毒或低毒的有机锡化合物原料,加强管理,确保原料安全。硫醇甲基锡成品的毒性高低取决于“三甲”的含量,国内报道的多起事故均为硫醇甲基锡中三甲基氯化锡含量偏高所致。其次,生产环境中应配备通风排毒设施,尤其在夏季高温作业时,有机锡挥发增多,使机体吸收增加;国家应制订三甲基氯化锡的检测标准,定期监测车间空气。

　　再者,关键岗位应配戴防毒口罩。有文献认为,定期检测血钾有助于及时发现过量接触人群,可作为预防性监测的早期敏感指标,以杜绝此类事故的发生。