2008年6月26日，北京某服装有限公司司机赵某在机井房南侧清洗车辆时，发现水管不出水，于是找水暖工王某到机井房地下室检修。王某与焊工孙某一同到机井房，王某下到地下室后不久便晕倒在地下室东北角，孙某见状，立即打电话向负责人何某报告情况，随即在未佩戴任何个人防护用品的情况下，贸然施救，也晕倒在地下室内。何某接报后，立即向公司综合管理部经理钟某汇报事故情况，并钟某、司机赵某、食堂职工周某一同赶往事故现场，在未佩戴任何个人防护用品的情况下，相继贸然下到地下室施救，在将王某救出后，何某、周某、钟某和赵某相继晕倒在地下室内。随后，又有5人在地下室施救过程先后晕倒。最后导致王某(男，52岁，北京市密云县人)、钟某(男，44岁，北京市密云县人)、赵某(男，35岁，北京市密云县人)3人缺氧窒息死亡，8人受伤。后经检测，地下室内氧含量仅为6.3%，二氧化碳含量为1500mg/m3，大大超过国家标准。

　　(1)事故的直接原因

　　一是作业人员王某安全意识不强，对机井房地下室这一相对密闭的空间容易导致缺氧缺乏认识，未采取任何防护措施，盲目下到地下室作业。

　　二是救援人员对现场的危险因素和危害程度缺乏认识，在未采取任何安全防护措施的情况下施救;公司有关负责人组织施救不当，造成了事故的进一步扩大。

　　2008年6月26日20时，北京市密云县环保局对机井房地下室内空气进行检测，未发现甲烷、一氧化碳、硫化氢三种有害气体(未检测二氧化碳含量);地下室内氧含量仅为6.3%，远远低于正常空气中20.9%的氧含量。7月4日，北京市疾病预防控制中心再次对机井房地下室内气体进行检测，此时，测定二氧化碳含量为1500mg/m3，远高于大气中二氧化碳的含量6.38—19.64mg/m3的标准。据资料表明：当氧气含量在6%—8%时，8分钟内将100%致命，6分钟50%致命，4—5分钟通过治疗可以恢复。

　　经分析，机井房地下室处于相对密闭狭窄不通风的环境，由于微生物的作用，周围物质的吸附，以及二氧化碳和氧气两种气体的比重不同，随着时间的推延，二氧化碳的浓度会越来越高，而氧气的含量会相应下降。同时，加上事故发生前几日一直为阴雨天气，气压较低，进一步造成氧分压的降低，故事故发生时地下室内二氧化碳的含量很高，导致地下室内严重缺氧。

　　(2)事故的间接原因

　　一是北京某服装有限公司应急预案不完善。未对地下室易造成缺氧情况，制定相应的防护和应急措施。

　　二是北京某服装有限公司安全生产管理工作上存在漏洞。未配备专职安全生产管理人员;没有明确水暖工的具体岗位职责;未针对机井房的相关作业制定安全生产管理制度和安全操作规程。

　　三是北京某服装有限公司隐患排查整改不力。对于机井房地下室这一相对密闭，容易造成缺氧的隐患没有及时发现，日常安全检查不到位。

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