急性磷化氢中毒是吸入较高浓度磷化氢气体后引起的以神经系统、呼吸系统损害为主的全身性疾病。贵州省为全国黄磷生产重要基地之一，时有职业中毒发生。我院近期收治了7例急性磷化氢中毒患者，经抢救治疗全部治愈出院，现将有关临床资料报告如下。

　　一、临床资料

　　1.一般情况：7例患者均为农民工，男性，平均年龄27～43岁，平均33岁，身体健康。2004年3月12至14日，14位农民工为某黄磷厂进行磷泥清理，当时可闻及腐鱼样臭味（操作时穿长筒胶雨靴、戴橡胶手套及口罩，未戴防毒面具），共清理3d，接触时间3～30h。于3月15日起，14例患者先后出现不同程度的头昏、头痛、乏力，咽痛、咳嗽、胸闷、恶心、畏寒、发热等症状，发病后曾到当地诊所或医院诊治，诊断为“上感”并给予治疗，临床症状无改善且加重，有2例患者出现意识障碍。于2004年3月18至19日先后就诊于当地县医院，将症状少、程度轻的7名患者留县医院观察治疗，将症状重的另7名患者转和我院治疗。入院后除2例患者处于昏迷状态外，其余患者均有不同程度的头痛、头昏、乏力，并有咽痛及不同程度的咳嗽和呼吸困难等，所有患者未见皮肤灼伤。我省、市卫生监督人员到现场勘查，因磷泥已清理完，未能测得现场磷化氢空气浓度，但根据现场的相关卫生学调查及流行病学调查（本地区黄磷生产企业磷泥清理时多次发生急性中毒，且检测到的主要中毒物质均是磷化氢），结合临床表现等可推断当时工作环境中有磷化氢气体产生。

　　2.临床表现及实验室检查：7例患者的临床症状及体征见表1。

　　表1 7例急性磷化氢中毒患者主要临床症状及体征

　　见表

　　注：*发热T>37.5℃，心率<50次/min，血压<82/45mmHg

　　3.诊断：根据患者急性中毒特点及临床表现，结合现场卫生学及流行病学调查综合分析，并按照国家《职业性急性磷化氢中毒诊断标准》（GBZ11－2002），经省、市疾病控制中心及我院专家组集体诊断为急性磷化氢中毒（其中轻度中毒2例、重度中毒5例）。重度中毒中2例患者呼吸困难明显，呼吸频率均>30次/min以上，吸氧8～10L/min，血氧饱和度均<90％，查动脉血气分析示氧分压均<50mmHg，二氧化碳分压50～60mmHg，结合既往患者健康及本次胸片改变，临床除外急性左心衰后参照欧美《ALL和ARDS诊断标准（1992）》诊断为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。

　　4.治疗及转归：根据急性磷化氢中毒病情急、变化快的特点、为防止昏迷、肺水肿及ARDS的发生，防止心肌及肝、肾功能损害等，所有患者入院后即给予卧床休息，以减少氧耗。密切观察病情变化，抢救过程中抓住以下几点：（1）尽早给予吸氧，保持呼吸道畅通，给予支气管解痉剂镇静、镇咳等，监测血气，一旦明确并发ARDS，应尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸，以减轻呼吸作功，改善呼吸窘迫症状。针对这两例急性磷化氢重试中毒合并ARDS患者，我们使用的呼吸模式为呼气末气道内正压通气（PEEP），PEEP从3.0cmH₂O开始，逐渐加至5.0cmH₂O，以纠正患者缺氧为标准。（2）早期、足量、短疗程使用糖皮质激素是治疗水肿的关键。根据病情分别静脉使用地塞米松10～30mg/d（轻度），30～60mg/d（重度），疗程一般不超过1周，病情好转后即减量或停药。（3）合理使用抗生素预防和控制感染。本组病例中部分患者白细胞计数升高，符合应激反应的表现，但部分患者中性粒细胞亦升高，并有发热，难以用应激反应来解释，且部分患者气管切开，直接和外界相通，故轻度中毒者选用单一敏感抗生素、重度中毒者以两种抗生素联合使用。（4）使用维生素C、维生素B1、ATP、CoA、肝泰乐、肌苷、胞二磷胆碱、果糖等保护重要脏器功能，注意维持水、电解质和酸碱平衡，对ARDS患者，液体量限制在2000ml以内，并交替输注血浆及白蛋白以提高胶体渗透压及补充免疫物质。（5）使用H₂受体拮抗剂防治消化道出血。（6）针对患者对本病的恐惧心理，采用心理疗法及加强健康宣教，引导患者正确认识本病的有关知识，消除恐惧心理，使患者很好地配合治疗，加快康复。经过上述综合性抢救治疗，2例重度中毒合并ARDS患者分别于入院第10日、第12日撤呼吸机。7例患者在10～31d全部痊愈出院。随诊复查胸片，其中3例患者见两肺少许纤维化影，但对正常生活和工作无明显影响。

　　二、讨论

　　磷化氢属高毒类，工业上含有磷的矿渣、矽铁遇水或被湿空气潮解后可产生磷化氢。磷化氢为弱酸性刺激性气体，较长时间经呼吸道吸入可以导致肺泡上皮细胞及肌间质损伤，肺毛细血管通透性增加和微血栓形成，表面活性物质减少或消失，导致肺水肿/肺泡内透明膜形成，从而引起肺氧合功能障碍，出现顽固性低氧血症。磷化氢导致肺损伤的机制目前尚不清楚。本组病例中5例重度中毒患者在磷化氢空气环境中工作时间较长，且出院后仍有部分患者双肺有少许纤维化影，可能与此有关。磷化氢经呼吸道进入血液后分布到全身各组织器官，可损害中枢神经系统及肝、肾、心等脏器。本组病例在清理磷泥时较长时间吸入磷化氢气体而发生急性中毒，根据职业史、现场情况、流行病学调查、临床特点、辅助检查及治疗效果等可以诊断为急性磷化氢中毒。