(一)事故经过
某年12月25日某厂劳动服务公司进行丙酮氰醇设备开工前的准备工作,给风泵向管道内反吹高压风,并卸开3号阀门处法兰盘以检查管道是否通畅。当法兰盘卸开时,氢氰酸由脱氰塔经1号、2号阀门漏向被检查的管道,并被高压风吹向3号阀门处,从卸开的法兰盘喷出,喷洒到刘某身上,下风侧距法兰盘喷出口20m左右处有2名工人亦因吸入氰化氢而中毒。另有3名工人在抢救上述中毒患者的过程中,因皮肤沾染和呼吸道吸入氰化氢而中毒。刘某终因中毒严重抢救无效而死亡。
(二)分析
该事故的发生原因,主要是生产管理者认为脱氰塔不存在氢氰酸,未想到氢氰酸会被高压风吹向3号阀门,会从卸开的法兰盘喷出。因为没想到,所以未采取任何防护措施。加之操作工是从农村招收的合同工,对所接触的毒物缺乏认识,不懂得如何防护。事故发生后惊慌失措,不会自救互救,以致造成1人死亡,5人中毒的严重事故。
(三)防范措施
①生产指挥者心中无数,就不能指挥生产,应予撤换
②操作工(包括临时工、民工)上岗前必须接受防毒知识的培训教育。③对于确有危险的操作,事先应做好充分急救准备。