（一）事故经过
某年5月9日8:30左右，某厂液氯工段操作工和调度员发现工号贮槽的常用出口阀门的阀杆座连同填料压盖，螺丝断裂，有少量液氯外泄。马上关闭了上、下备用阀，操作工利用工艺管线和高压夹布胶管接通贮槽，通往4号氯压机的管路抽空卸压，但进展缓慢。与此同时，车间又组织6名工人分两组进行检修，并尽快把防毒面具、滤毒罐、乳胶手套等备齐送到现场。这时已近中午，室内温度达30℃。约13:00,加快了工号贮槽的卸压速度。全线停车后，由2名操作工准备换掉中间常用阀的阀芯。刚刚松动了两圈，阀芯突然被高压液氯冲出，同时一股较强压力的液氯喷出。领导几次组织人员冲上去，堵闸换阀都失败了，直至槽内压力减小时，才将阀芯换上，堵住了液氯外泄，但已喷出液氯1t多。当天刮西南风，风速6m/s,氯气形成雾团迅速扩散，很快波及到盐酸、冷冻氯氢等工段，在岗工人纷纷撤离。同时组织职工家属和附近农民自下风侧撤往上风侧地区。吸人氯气后出现严重症状者16人，均送医院诊治．
（二）分析
①事故的直接原因是阀芯损坏引起少量液氯泄漏，在排除故障的过程中，出现上、中、下3个阀门同时关不死，应该想到是阀门的阀芯有弯曲变形。由于没有抓准问题的症结所在，缺乏排障经验，造成大量氯气的泄漏。
②事故发生后，理应冷静思考和严密组织抢救，遗憾的是出现了上述“一窝蜂”局面，以致16人出现严重氯气吸入症状。
（三）防范措施
①要加强对职工的技术培训，特别要使职工掌握排除常见故障的能力。
②要加强氯气、酸、碱三类压力容器的安全管理和维修。
③根据此事故，应制定事故预案和组织、抢救疏散的方案，通过演习使方案逐渐完善。