（一）事故经过
某年5月3日某厂石蜡车间成型工段出现下列情况：冷冻机岗位操作员接班后，按惯例检查，发现贮氨罐液面显示正常，又重新调整了节流阀的开度，以保证平稳供氨。由于白班有一台空冷器因检修停运，造成冷冻系统、高压系统压力上升。16:35 3号冷冻机压力达1. 275MPa。约16:50班长到冷冻岗位检查，发现冷冻机出现温度超高，即令冷冻机操作员开启软化水泵进行喷淋冷却降压。水泵启动后不上量，停泵处理后再启动时，泵却不转了。约17:40 3号冷冻机抽液氨声音异常，2人紧急处理，关小冷冻机出口阀，冷冻机暂挂空缸运转，向机内吹高压氨气(1.373MPa)。然后，关闭贮氨罐节流阀，发现贮氨罐无液面，操作员又将高压气阀开1/2扣，挂上两缸。约17:55 2号冷冻机亦抽液氨，2人又采取前述方法处理。为了维持正常运行，冷冻机没有关闭，致使低压系统压力达0．412MPa,正常为0．245MPa, 2号冷冻机挂6个缸，3号冷冻机挂4个缸运转。在这种情况下，还在吹高压气处理抽液氨。21：10终因低压系统压力上升启跳安全阀，泄漏液氨约250kg,氨气弥漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治疗。
（二）分析
①冷冻岗位操作员缺乏经验，忙于开水泵，而忘掉按时检查，没有控制住氨罐和液氨分离器液面，使冷冻机带液，打乱正常操作，这是事故发生的诱因。
②处理不当，引起液氮分配罐超压。当事者怕影响生产和劳动竞赛，而没有采取停成型或关冷室风机降蒸发器压力办法，导致高压气窜入低压系统，这是事故发生的直接原因。
总之，设备缺陷，工艺纪律执行不严，岗位工人技术素质差，异常情况下应变能力低，不能正确处理，导致本次事故的发生。
（三）防范措施
①设备缺陷，应通过检修及时予以纠正或弥补。
②要通过安全教育活动（包括事故预想等），懂得严格执行工艺纪律的重要性，提高应知、应会和处理事故的能力。
③要定期考核，不合格者不得上岗，多次不合格者要与奖金、晋级和晋升工资挂钩。