事故概况：

　　2006年10月30日20时15分，重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂10万立方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间75分钟，泄漏量约为10980立方米。事故导致7人轻微煤气中毒，16人有煤气吸入反应，有序疏散周边居民和企业内部人员900余人。

　　事故发生后，国务院领导同志高度重视，华建敏国务委员做出重要批示，要求重庆钢铁集团公司查明泄漏原因，采取措施，消除隐患。

　　事故原因：

　　经事故调查组初步调查，这起事故是由于重钢电子公司维护管理制度不完善，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位;重钢热能厂安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位;重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，存在缺陷;煤气泄漏事故报警时，当班操作人员应急处置不当所造成的安全生产责任事故。

　　事故的直接原因是：事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在10万立方米煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业，使用的焊接设备为50KVA大功率的焊接设备，其地线直接搭在高炉煤气管网A31钢支架上，距用于燃烧放散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足20米，且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离，造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内，导致一次检测信号值失真，加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆，并且计算机控制系统软件未对输入信号设置滤波保护，产生了瞬间大于14mA(对应10KPa压力值)的干扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急气动快开阀。

　　事故的间接原因：一是煤气泄漏事故报警时，当班操作人员处置不当，生产运行中安全管理不到位，应急操作不及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达75分钟。二是电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位。三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现，安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位。四是重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，存在缺陷。五是重钢集团公司对10万立方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察，安全管理方面存在疏漏。

　　防范措施：

　　为深刻吸取"10.30"事故教训，进一步加强冶金行业安全生产工作，确保冶金行业安全生产形势稳定，遵照国务院领导同志的重要批示精神，现提出如下要求：

　　一、认真落实安全生产责任制。要认真执行《安全生产法》等法律法规，深入贯彻落实安全监管总局《关于印发进一步加强冶金行业安全生产工作的指导意见的通知》(安监总管一字〔2005〕172号)和《关于进一步加强冶金行业安全监管工作的通知》(安监总管一〔2006〕262号)的要求，切实落实安全生产主体责任，进一步健全企业安全生产责任体系，把安全生产的责任落实到每个环节、每个工种、每个岗位、每个人，建立并严格执行安全生产考核制度，做到目标明确、责任到人、落实到位。

　　二、加强隐患排查和整改。各冶金企业要狠抓安全生产的防范工作，完善事故隐患排查和整治制度，定期进行安全检查，及时发现和分析安全生产问题，采取有效防范措施，加强对煤气管网、煤气罐区、制氧厂等重大危险源和安全生产薄弱环节的监控和治理，特别要注意安全距离不够的问题，切实消除事故隐患。

　　三、做好职工安全教育培训工作。各冶金企业要进一步加强基层职工的安全教育培训，特别是对煤气防护站的关键岗位和特种作业人员的培训，普及安全法律法规和安全技术知识，强化安全责任意识，提高操作人员技术素质，增强管理人员和操作人员应对突发事件的处理能力，加强应急预案的演练。

　　四、认真吸取事故教训。对调查处理完毕的事故，各冶金企业要及时向职工公布事故原因、人员处理等情况，使责任人员及职工受到教育。对于未遂事故，企业要深入调查，认真分析原因，举一反三，采取切实有效的防范措施，防止事故的发生。

　　五、加强安全监管工作。按照分级、属地管理的原则，各地安全监管部门要加强对辖区内冶金企业的安全生产监督管理工作，及时掌握情况，深入现场，严格执法，督促企业全面落实国家有关安全生产的法律、法规和标准。

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