2013年7月21日22时40分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间发生一氧化碳中毒较大事故，造成4人死亡，4人受伤。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，7月22日，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、公安局、总工会、工信委、环保局和民乐县政府及相关部门，并邀请市检察院、市安全生产专家组成的事故调查组，对该起事故进行了调查。现将调查情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　甘肃锦世化工有限责任公司为民营企业，企业法定代表人：韩登仑，企业注册地址：民乐县六坝高新技术开发区，《企业法人营业执照》(注册号：620722200001491)、《安全生产许可证》(编号：(甘)WH安许证字[0169])均在有效期内。安全生产许可范围为重铬酸钠、铬酸酐、硫化碱。该公司有化工、水泥两个分厂，现有职工1000余人。化工分厂包括无钙焙烧红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿、硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金生产线。

　　二、事故地点概况

　　甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱生产线是利用铬盐生产过程中产生的副产品芒硝生产硫化碱产品，主要原料是芒硝和原煤，最初建设时无烘干设备。2007年5月，市安监局组织市质监局、市公安消防支队、市防雷中心、民乐县安监局、质监局、县公安消防大队及危险化学品专家组成安全专项验收小组，对该公司硫化碱生产线建设项目安全设施“三同时”进行了专项竣工验收。2012年下半年，该公司改用兰炭替代原煤进行生产，在生产过程中因兰炭含水量波动较大，公司对进料系统进行了技术改造，擅自增加了原料兰炭的烘干设备。该烘干设备是利用煤粉燃烧的热烟气提供热量，使兰炭中的水分在烘干机中换热气化，水分随烟气被引风机带走，以达到去除水分的目的。期间如燃烧不充分会产生一氧化碳等有毒有害气体。原料兰炭的烘干设备于2012年10月建设，11月投入运行。

　　三、事故发生情况及救援经过

　　2013年7月21日17时左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段主任刘国荣带领易多栋、张谦、张尔友4人在硫化碱车间烘干工段上夜班，22时35分左右，刘国荣安排易多栋、张谦清理提升机地坑废料炉渣，易多栋进入地坑内清扫，刘国荣、张谦负责监护。张尔友在烘干炉出料口接废料。22时40分左右，张谦发现易多栋晕倒在地坑内，刘国荣、张谦和接废料的张尔友下到地坑将易多栋救到地面，张谦和张尔友对易多栋进行人工呼吸，大约两三分钟后易多栋苏醒，张尔友发现刘国荣不在跟前，走到地坑前看到刘国荣在地坑人行梯的底部昏迷。张谦便和途经此处送兰炭的硫化碱车间工人王茂下到地坑试图将刘国荣抬出，张谦又晕倒在地坑里面，王茂从地坑中爬出打电话通知硫化碱车间主任贾兴旺，张尔友跑到铬铁车间去叫人，随后贾兴旺叫上铬铁车间主任任宝君开车赶往事故现场，在途中任宝君用手机给公司的值班总负责人、技术设备部部长刘建军、化工分厂副厂长张天仁、生产安全部部长朱紫、公司总经理张忠元报告了此事。公司总经理张忠元在张掖市甘州区家中接到电话后，随即拨打了“120”急救电话，并电话通知在民乐的化工分厂副厂长杨昆山赶往事故现场救援，同时电话向在张掖的公司董事长韩登伦汇报了此事，韩登伦直接赶往市医院联系抢救事宜，张忠元立即赶往公司。任宝君和贾兴旺到达现场后用毛巾捂住口鼻下到地坑救人，贾兴旺又晕倒在地坑里，任宝君一人无法施救就从地坑中爬出。这时化工分厂副厂长张天仁和夜间值班的技术设备部的刘建军也赶到了现场，刘建军打电话安排库房管理人员往现场运送防毒面罩、氧气瓶等施救物资，并组织人员在提升机地坑架设风机，张天仁佩戴普通口罩下到地坑救人时晕倒在地坑。这时张尔友叫来王同祥、易多亮、易多林、刘全生4人，同任宝君下去将贾兴旺拉了上来，刘全生、易多亮、易多林、王同祥晕倒在地面，这时各车间的管理人员都陆续赶到，由总工黄文平带领刘继福、田科、庞兴贵、祁增溪、史其荣等人采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式进行施救，将地坑中的刘国荣、张谦、张天仁相继抬出。在救援过程中参加施救的刘国荣、张谦、张天仁、刘全生、易多亮、刘继福、贾兴旺、王同祥中毒昏迷。23时10分左右，公司立即用3辆车将所有中毒人员送往张掖市人民医院进行救治，途中分别转至赶来救援的张掖市人民医院120救护车，张天仁、刘国荣、张谦、刘全生经张掖市人民医院抢救无效死亡，易多亮、刘继福、贾兴旺、王同祥4人在张掖市人民医院住院治疗，目前，已痊愈出院。

　　四、伤亡人员情况

　　该起中毒事故共造成4人死亡，4人受伤(详见伤亡人员基本情况表)。

　　伤亡人员基本情况表

　　五、经济损失

　　事故造成直接经济损失约367万元。

　　六、事故类别

　　事故类别为中毒事故。

　　七、事故性质

　　经过调查取证、技术认定和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。

　　八、事故原因

　　(一)直接原因

　　1.烘干机运行中引风机变频器跳闸，引风量不足，烘干机内煤粉燃烧不充分，致使炉内产生一氧化碳等有毒有害气体，又无法排出，随炉头罗茨风机提供的压力通过提升机机壳倒流入负一层检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，操作人员在无任何防护措施的条件下违章作业造成中毒事故。

　　2.重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，新增加的烘干设备未经充分论证，未经正规设计，擅自进行技术改造，对此工艺存在的主要危险、有害因素未进行风险辨识，对引风机故障停机时可能发生的后果无正确的处置办法，是造成事故发生的直接原因之一。

　　3.提升机负一层检修地坑未设置有毒气体报警仪，未设置强制机械通风设施，生产场所便携式防毒面具、空气呼吸器等中毒急救设施配备不齐全。生产工人和施救人员缺乏安全意识，施救措施不当，盲目救援，造成事故扩大。

　　(二)间接原因

　　1.企业主体责任落实不到位。企业主要负责人未认真履行安全生产第一责任人责任，重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未深入开展隐患排查治理、打非治违、安全生产大检查工作，未及时发现和消除事故隐患，未严格落实安全设施、设备管理和检修、维护、变更管理制度及操作规程，未对本单位危险化学品生产安全事故应急救援预案进行演练。

　　2.安全培训教育不到位。“三级”安全教育培训内容针对性不强，未对烘干设备新上岗人员进行专门的安全教育培训，从业人员缺乏有毒有害气体防范相关知识，安全意识淡薄，违章作业。

　　3.特殊作业管理不到位。提升机检修地坑未制定有限空间作业安全技术操作规程，未执行有限空间作业票制度，未对有限空间内有毒有害气体进行检测，违章作业。

　　4.技术管理不到位。对技术改造的烘干设备安全技术特性不了解，对未经正规设计和非正常使用的烘干设备没有进行安全设计诊断和应用危险与可操作性分析(HAZOP)技术。对烘干设备的引风机变频器闸刀等安全设备的使用、维护和检查不及时、不到位。在有较大危险因素的硫化碱车间烘干设备上未设置明显的安全警示标志，对事故预兆未及时采取措施。

　　5.应急救援管理不到位。危险化学品应急预案针对性、操作性不强，预案未经演练，应急设备配备不符合要求，救援人员缺乏必要的施救常识，公司化工分厂副厂长张天仁、公司化工分厂硫化碱车间烘干工段主任刘国荣违章指挥，盲目施救。

　　6.安全检查落实不到位。民乐县政府及民乐县生态工业园区管理委员会、民乐县安全生产监督管理局、民乐县工业和信息化局等相关部门属地监管、综合监管、行业监管责任落实不到位。对隐患排查、打非治违、安全生产大检查等工作不深入、不细致，未及时发现和消除事故隐患。

　　九、事故责任分析和处理意见

　　(一)对相关责任人员的处理意见

　　1.张天仁(公司化工分厂副厂长)、刘国荣(公司化工分厂硫化碱车间烘干工段主任)，违章指挥，盲目施救，造成事故扩大，对事故负主要责任。因在事故中死亡，免于追究责任。

　　2.韩登仑，甘肃锦世化工有限责任公司董事长，是企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产第一责任人的责任。违反了《安全生产法》第十七条之规定，对事故负安全生产第一责任。按照《安全生产法》第八十一条二款之规定，处20万元的罚款，并责令向民乐县人民政府做出书面检查。

　　3.张忠元，甘肃锦世化工有限责任公司总经理兼化工分厂厂长，主管安全生产负责人，未认真履行安全生产管理责任。违反了《安全生产法》第十七条、第二十二条规定，对事故负主要领导责任。按照《安全生产法》第八十一条二款之规定，处20万元的罚款。

　　4.朱紫，甘肃锦世化工有限责任公司生产安全部部长。未认真履行安全生产管理责任，对硫化碱车间烘干设备改造项目未履行建设项目安全设施“三同时”手续，违反了《安全生产法》第二十四条、第二十五条、第二十六条和《危险化学品安全管理条例》第十二条之规定，对事故负有安全管理责任。按照《安全生产法》第八十三条一项、二项、三项和《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议追究刑事责任。

　　5.刘建军，甘肃锦世化工有限责任公司技术设备部部长。未认真履行安全生产管理责任，对硫化碱车间烘干设备改造项目未履行建设项目安全设施“三同时”手续，违反了《安全生产法》第二十四条、第二十五条、第二十六条和《危险化学品安全管理条例》第十二条之规定，对事故负有安全管理责任。按照《安全生产法》第八十三条和《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议追究刑事责任。

　　6.周正仁，甘肃锦世化工有限责任公司技术设备部副部长。未认真履行安全生产管理责任，对技术设备管理不到位，对事故预兆未及时采取措施，违反了《安全生产法》第二十二条、第二十八条、第二十九条之规定，对事故负有技术设备管理责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，吊销其安全生产管理人员资格证，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条(七)项之规定，并处10000元的罚款。

　　7.毛正钊，甘肃锦世化工有限责任公司电气工程部副部长。未认真履行安全生产管理责任，对电器设备管理不到位，对事故预兆未及时采取措施，违反了《安全生产法》第二十二条、第二十八条、第二十九条之规定，对事故负有电器设备管理责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，吊销其特种作业人员操作资格证，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条(七)项之规定，并处10000元的罚款。

　　8.杨念俊，甘肃锦世化工有限责任公司电气工程部电工。未认真履行安全生产检查责任，安全检查不到位，不细致，对事故预兆未及时采取措施，违反了《安全生产法》第三十八条之规定，对事故负有一定责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，吊销其特种作业人员操作资格证，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条(七)项之规定，并处3000元的罚款。

　　9.杜逢春，男、汉族、中共党员，民乐县安全生产监督管理局副局长兼安全生产执法监察大队大队长，分管危险化学品安全管理和安全执法检查工作。对危险化学品监管股的工作督促落实不够，对甘肃锦世化工有限责任公司日常监管不到位，对事故负有监管责任。依据《安全生产法》第十三条、《危险化学品安全管理条例》第九十六条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其党内严重警告处分、行政记大过处分。

　　10.杨忠德，男、汉族、中共党员，民乐县工业和信息化局交通战备办副主任，分管安全生产工作。未认真履行安全生产行业监管职责，对甘肃锦世化工有限责任公司日常管理不到位，对事故负有监管责任，依据《安全生产法》第十三条、《危险化学品安全管理条例》第九十六条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其党内警告处分、行政记过处分。

　　11.鲁升元，男、汉族、中共党员，民乐县生态工业园区管理委员会办公室主任兼民乐县生态工业园区安全生产工作站副站长。对生态工业园区所辖的甘肃锦世化工有限责任公司未认真履行安全生产属地监管职责，日常安全检查不到位，对事故负有监管责任，依据《安全生产法》第十三条、《危险化学品安全管理条例》第九十六条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其党内警告处分、行政记过处分。

　　12.樊有栋，男、中共党员，民乐县安全生产监督管理局危险化学品安全监督管理股股长。日常安全监管不到位，未及时发现甘肃锦世化工有限责任公司存在的安全隐患，对事故负有安全管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

　　13.张建军，男、汉族、中共党员，民乐县生态工业园区管理委员会办公室副主任兼民乐县生态工业园区安全生产工作站工作人员。未认真履行安全生产属地监管职责，对生态工业园区所辖的甘肃锦世化工有限责任公司日常安全检查不到位，对事故负有安全管理责任。依据《安全生产法》第十三条、《危险化学品安全管理条例》第九十六条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

　　14.于泽，男、汉族、中共党员，民乐县安全生产监督管理局局长。对危险化学品监管工作督促落实不够，对甘肃锦世化工有限责任公司日常监管不到位，对事故负有重要领导责任，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议民乐县人民政府对其通报批评，责令做出书面检查。

　　15.赵安，男、汉族、中共党员，民乐县工业和信息化管理局局长。未认真履行安全生产行业监管职责，对甘肃锦世化工有限责任公司日常管理不到位，对事故负有重要领导责任。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议民乐县人民政府对其通报批评，责令做出书面检查。

　　16.李永基, 男、汉族、中共党员，民乐县生态工业园区管委会副主任，负责民乐县生态工业园区全面工作。未认真履行安全生产属地监管职责，对民乐县生态工业园区所辖企业甘肃锦世化工有限责任公司日常安全管理不到位，对事故负有重要领导责任。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议市纪委监察局对其诫勉谈话。

　　17.陈多学, 男、汉族、中共党员，民乐县委常委、县政府副县长，分管全县安全生产工作兼任民乐县危险化学品、烟花爆竹和民爆物品安全生产工作领导小组组长。对民乐县安全生产监督管理局危险化学品安全监管工作督促落实不够，对事故负有重要领导责任。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议市纪委监察局对其诫勉谈话。

　　请张掖市、民乐县纪检监察机构按照干部管理权限落实对有关责任人的党纪、行政处分决定，并公布处理结果。处理意见的落实情况报市政府办公室和市安委会办公室备案。

　　(二)对事故单位和相关部门的处理意见

　　1.甘肃锦世化工有限责任公司发生较大事故，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条(二)项之规定，对甘肃锦世化工有限责任公司处50万元的罚款;硫化碱车间烘干设备改造项目未经安全设施审查，违反了《危险化学品建设项目安全监督管理办法》第二条之规定，按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》第四十一条之规定，罚款100万元;“三级”安全培训教育内容针对性不强，未对烘干工段新上岗人员进行专门的安全生产教育和培训，从业人员缺乏有毒有害气体防范相关知识，未向从业人员告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《安全生产法》第二十二条，第三十六条之规定，按照《安全生产法》第八十二条(三)项之规定，处以2万元罚款;未为作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并监督作业人员佩戴，违反了《安全生产法》第三十七条之规定，按照《安全生产法》第八十三条(七)项之规定，处以5万元罚款;未对安全设备进行维护保养并定期检验，违反了《安全生产法》第二十九条之规定，按照《安全生产法》第八十三条(六)项之规定，处以5万元罚款。以上合计罚款162万元。

　　2.建议民乐县政府对民乐县安全生产监督管理局、民乐县工业和信息化局、民乐县生态工业园区管理委员会在民乐县范围内予以通报批评，责令向民乐县人民政府做出书面检查。

　　3.建议张掖市人民政府对民乐县人民政府在全市范围内予以通报批评，责令向张掖市人民政府做出书面检查。

　　以上对事故单位和有关责任人合计罚款204.3万元，由张掖市安全生产监督管理局负责收缴。

　　十、防范措施

　　(一)民乐县政府及其有关部门、企业要深刻吸取事故教训，认真落实习近平总书记“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线”的要求，切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府及市委、市政府的决策部署上来，进一步增强做好危险化学品安全生产工作的紧迫感和责任感，举一反三，防微杜渐，采取更加有力有效的措施，切实加强安全生产监管工作，坚决防止类似事故的发生。

　　(二)建议民乐县政府认真按照国家、省、市相关文件要求，对本辖区隐患排查整治、打非治违、安全生产大检查工作进行深刻自查，查找工作漏洞，梳理工作盲区，扎扎实实开展“回头看”。同时，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，进一步深化危险化学品领域安全生产大检查工作，对照相关法律法规、规程规范和技术标准要求，认真检查事故易发的重点场所、要害部位、关键环节，对排查出的隐患和问题要建立隐患排查治理台账，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期进行整改。要督促企业认真进行自查自纠，凡是自查自纠不彻底、隐患排查不彻底的企业，责令重新检查;凡是未落实“检查必须复查”工作要求的，立即按照“谁检查、谁负责”的原则开展复查;凡是拒不执行整改指令的，依法责令停产停业，并依法高限处罚;凡是重大事故隐患没有按期整改到位的，严格按照“四个一律”要求依法关停，绝不能使安全大检查工作走马观花、流于形式。

　　(三)民乐县政府要切实履行安全生产属地监管责任，责成政府相关部门依法承担和履行安全生产行业监管、综合监管职责，切实加强对辖区内危险化学品生产经营单位的指导、协调、监督和检查。同时，要督促辖区内危险化学品企业切实落实安全生产主体责任，完善各项安全管理制度和操作规程，严格执行建设项目安全设施“三同时”制度和重大工艺、设施设备变更审批程序，对未经正规设计的在役化工装置进行安全设计诊断，从源头上消除安全隐患。

　　(四)民乐县政府及其有关部门要督促化工企业认真落实开停车、检维修等技术规范和安全措施，严格执行动火、进入有限空间等危险性作业的安全标准，严格落实风险分析辨识管理和特殊作业票审批制度等有关技术规程规定，切实强化作业现场监护。所有危险化学品企业作业现场必须配置空气呼吸器、防毒面具和必要的安全防护设施，并定期检查、校验，确保防护设施完好。加强危险化学品作业现场有毒有害气体的监测，坚决防范中毒窒息等事故发生。要加强化工生产全过程的安全管理，全面应用危险与可操作性分析(HAZOP)技术。

　　(五)民乐县政府要责成相关部门严格按照国家、省、市的规定要求，适度提高危险化学品企业从业人员的准入门槛，确保从业人员的基本素质。要督促企业认真落实职工“三级”安全教育培训制度，持续不断地加强“三项岗位”人员安全培训教育力度，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，不断提高职工安全意识和自我防范能力。要进一步完善应急预案，并定期组织开展应急演练，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高企业事故应急救援处置能力。

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